2019年4月1日10時22分許，包頭頂津食品有限公司（以下簡稱“頂津公司”）制造處礦水科2#碼垛機處發生一起機械傷害事故，造成一名作業人員死亡。接到事故報告后，區工信安監局、公安分局和萬水泉鎮等單位立即趕赴事故現場開展事故調查和善后處置工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《包頭稀土高新技術產業開發區管委會關于授權稀土高新區工信安監局（安監）調查處理生產安全一般事故的決定》（包開管發〔2016〕40號）等規定，稀土高新區成立了由區工信安監局、公安分局、工會、萬水泉鎮等部門組成的“包頭頂津食品有限公司‘4·1’張永強機械傷害死亡事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”）,事故調查組聘請了機械、安全等方面的專家組成專家組參加事故技術調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故的原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故相關單位基本情況

（一）包頭頂津食品有限公司

企業名稱：包頭頂津食品有限公司

統一社會信用代碼：911502005669104095

注冊資本：壹仟貳佰萬（美元）

法定代表人：黎振宜

企業經濟類型：有限責任公司（中外合資）

公司地址：包頭稀土高新區濱河新區春曉路1號

公司成立日期：2011年01月12日

營業期限：2011年01月12日至2061年01月03日

經營范圍：

1.許可經營項目：生產、加工、銷售飲料【瓶（桶）裝飲用水類（飲用純凈水、其他飲用水）、碳酸飲料（汽水）類、茶飲料類、果汁及蔬菜汁類、其他飲料類】及其視頻用塑料包裝容器工具等制品（在許可證有效期內經營）。

2.一般經營項目：提供相關咨詢服務；設備、物料、房屋租賃、倉儲（危險品除外）進出口貿易；預包裝食品、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）批發兼零售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

3.天津市頂信勞動服務有限責任公司

企業名稱：天津市頂信勞動服務有限責任公司（以下簡稱“頂信勞務公司”）

統一社會信用代碼：9112011666613438XD

注冊資本：貳佰萬元人民幣

法定代表人：黃曉彤

企業經濟類型：有限責任公司

公司地址：天津市濱海新區塘沽鴻正綠色家園11-1-602

公司成立日期：2007年10月09日

營業期限：2007年10月09日至2027年10月08日

經營范圍：勞動服務；家政服務；保潔服務；會務服務；商品信息咨詢服務；物業管理；裝卸搬倒；室內外裝飾裝修、管道和設備安裝工程；園林綠化防水、保暖工程；機電設備（不含汽車）、機械設備保養、維修；集裝箱、叉車維修；花卉、叉車租賃；以承接服務外包方式從事包裝服務；勞務服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

二、事故發生時間

2019年4月1日10時22分許

三、事故發生地點

包頭頂津食品有限公司制造處礦水科二線碼垛機處

四、事故類別

機械傷害

五、事故等級

一般事故

六、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

七、事故相關單位及個人合同簽訂情況

（一）包頭頂津食品有限公司和天津市頂信勞動服務有限責任公司合同簽訂情況

2019年1月5日，甲方頂津公司和乙方頂信勞務公司簽訂《業務承攬合同》，合同主要內容有：拉瓶坯、生產線包裝頂崗勞務、生產線套標頂崗勞務、CAN線卸垛機頂崗勞務、CAN線包裝機頂崗勞務、綜合包裝箱和廠區草坪養護、修剪等工作，合同有效期為2019年1月1日至2020年11月30為止。合同中約定，甲方應對乙方人員進行安全操作規程和工廠規章制度的宣導，為乙方服務提供便利條件。乙方應對其人員進行相關勞動技能、安全制度方面的教育培訓，乙方提供的人員要身體健康，有必要的勞動技能、能夠勝任合同項下的工作。乙方必須與乙方招聘的工作人員簽訂勞動合同，明確勞動關系，并將勞動合同副本交甲方一份備案。

1.包頭頂津食品有限公司和張永強勞動合同簽訂情況

2018年4月2日，頂津公司與張永強簽訂了《勞動合同書》，合同有效期為2018年4月2日至2021年4月1日。張永強的工作崗位是2#碼垛機操作工，負責碼垛機的日常操作和基本維護保養。

2.天津市頂信勞動服務有限責任公司和孟偉勞動合同簽訂情況

頂信勞務公司未與孟偉簽訂勞動合同，且事故發生當日是孟偉第一天到頂信勞務公司報到上班。

八、事故現場勘查情況

（一）平面布置情況

發生該起事故的礦水車間是包頭頂津食品有限責任公司內的一幢東西走向的單層以倉儲瓶裝礦泉水為主的建筑物，發生事故的2#碼垛機位于礦水車間的東北角。

（二）設備情況

1.現場勘察發現2#碼垛機的操作指示按鈕和安全鑰匙處于開啟狀態，經測試功能運行正常。

2.現場勘察發現2#碼垛機設備外殼齊全，流水線滾輪運轉齊全靈活。

（三）事故發生后的現場情況

1.2#碼垛機升降臺底部散落有一個棧板傳送帶滾筒防護卡、一枚用于固定此防護卡的內六角螺絲和一把用于固定內六角螺絲的內六角扳手，且上述物品、壓差板和升降臺下方的地面上均有死者張永強留下的大量血跡。

2.2#碼垛機棧板傳送帶滾筒中間排列區由北向南第10根滾筒上缺少一個滾筒防護卡。

3.2#碼垛機壓差板長1880mm、離地面高度為330mm。升降臺的下橫梁在不放置空棧板時，下降至最低離地面垂直高度為450mm，升降臺的下橫梁在放置空棧板時下降的最低離地面高度為780mm。空棧板的尺寸為：1200*1100*130mm，一件礦水包平放高度為230mm。

4.根據監控視頻顯示，事故發生時升降臺下橫梁所處高度位置與下方棧板傳送帶的垂直距離為320mm，水平距離為95mm。

5.2#碼垛機操作控制柜旁邊防護升降臺南側護網已拆除；

6.2#碼垛機操作控制面板事故發生時段顯示數據：

34510:04:28E86排列區入口2箱長度錯誤停止

34610:04:37E86排列區入口2箱長度錯誤停止

34710:04:45E199推桿區護網區域2停止

34810:04:49E199推桿區護網區域2停止

34910:05:02E199推桿區護網區域2停止

35010:05:12E199推桿區護網區域2停止

35110:12:08E70排列區入口1箱長度錯誤停止

35210:12:30E70排列區入口1箱長度錯誤停止

35310:22:40E256升降臺失衡停止

35410:24:17E249升降臺滿垛出口安全停止

35510:38:25E22急停按鈕急停

35610:38:25E24主電源off急停

7.2#碼垛機面板顯示時間與礦水車間監控視頻時間的時間差情況：

經現場測試核實，2#碼垛機操作控制面板顯示時間比監控視頻時間晚2分20秒，2#碼垛機操作控制面板顯示“35310:22:40E256升降臺失衡停止”與車間監控視頻顯示升降臺的狀態和時間吻合。

九、碼垛機工作原理

碼垛機通過傳輸帶將成件的礦水包逐層放置到空棧板上，共5層，每層擺放18件礦水包，之后通過傳送帶將滿載礦水包的棧板傳送至裝卸區，由叉車進行裝卸工作。在碼垛機工作中，如果出現故障，碼垛機將自動停止工作，且在碼垛機操作控制面板上會顯示故障代碼，此時需要操作工人工排除故障，在排除故障后，再復位碼垛機進行工作。在碼垛機正常工作的情況下，人為暫停碼垛機，碼垛機操作控制面板上不會顯示故障代碼。

十、事故經過

2019年4月1日7時50分許，孟偉到頂津公司辦公樓找頂信勞務公司包頭地區第二負責人韓宗均報到（此時是孟偉第一天到頂津公司和頂信勞務公司報到）。8時20分許，韓宗均按照頂津公司的要求，指派其公司負責操作1#碼垛機的操作工鄔守魁將孟偉領到2#碼垛機處上班。鄔守魁將孟偉交接給頂津公司2#碼垛機操作工張永強，張永強告知孟偉碼垛機的操作流程后，交代孟偉當天的工作內容即操作2#碼垛機，隨后張永強離開，孟偉開始獨自操作2#碼垛機進行工作。

9時許，孟偉發現2#碼垛機發出聲音報警，經查看發現棧板和傳送帶防護卡卡死，孟偉將此情況告訴了2#碼垛機操作工張永強，9時10分許，張永強、鄔守魁等4人進行故障排除，經排查發現，用于固定傳送帶防護卡的螺絲松動，導致防護卡和棧板卡死，后四人用不銹鋼方管將棧板撬出，并將傳送帶防護卡卸下，在沒有安裝防護卡的情況下，復位了2#碼垛機繼續運行，隨后張永強等4人返回各自工作崗位，孟偉繼續獨自操作2#碼垛機。

10時10分許，張永強返回到2#碼垛機處，10時20分許，張永強暫停2#碼垛機后，從升降臺與棧板傳送帶中間鉆進到2#碼垛機升降臺底部，準備將9時10分許卸下的傳送帶防護卡進行安裝，此時，孟偉正在碼垛機傳送帶最南端進行擺礦水包工作。當孟偉返回2#碼垛機時，發現碼垛機處于停機狀態，孟偉認為是傳送帶最南端礦泉水包沒有擺正的原因導致停機，所以就對2#碼垛機進行復位操作，碼垛機升降平臺從距棧板傳送帶320mm處，下降至距棧板傳送帶0mm處，下降過程中升降平臺失衡，碼垛機自動停止（此時控制面板顯示“35310:22:40E256升降臺失衡停止”），同時聽到叫喊聲，孟偉從升降臺南側防護網發現，張永強被擠壓在碼垛機升降臺下方，隨后孟偉喊來鄔守魁和王園等人進行救援，王園手動操作2#碼垛機將升降臺升起一定的高度，并呼喊了張永強，張永強沒有反應，后王園撥打了120急救電話，王園將升降臺南側防護網卸下，以方便120急救人員進行搶救，為防止出現二次傷害，王園在2#碼垛機操作臺上懸掛了“檢修作業”警示牌。10時40分許，120急救人員到達現場后經檢查確認張永強死亡。

十一、事故原因分析：

事故發生后，事故調查組本著實事求是的原則，對事故現場進行了認真勘察，對事故發生單位及有關人員進行了仔細詢問，并對收集的各種證據進行審查后認定：

（一）直接原因（詳見專家技術原因分析）：

張永強安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規程，在未告知班組、未懸掛“檢修牌”和未對2#碼垛機采取關閉安全鑰匙、斷電等安全防護措施的情況下，擅自進入碼垛機底部進行維修作業，孟偉在不清楚有人在碼垛機底部維修的情況下，對2#碼垛機進行復位操作，張永強被2#碼垛機升降平臺下降擠壓，導致死亡。

（二）間接原因：

1.包頭頂津食品有限公司安全生產教育培訓工作不到位，三級安全生產教育培訓中的車間級和班組級安全生產教育培訓工作長期缺失，安全生產教育培訓學時不足，培訓內容沒有針對性，未對碼垛機操作工就《碼垛機標準作業規范》進行安全教育培訓。

2.包頭頂津食品有限公司安全管理工作不到位，頂津公司員工落實安全生產規章制度不到位，對員工違章進行維修作業的行為失察。

3.包頭頂津食品有限公司未將派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，未對派遣勞務者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，導致孟偉安全知識不足，安全技能缺乏，對碼垛機停止狀態的原因作出了錯誤的判斷。

4.天津頂信勞務服務有限公司未與孟偉簽訂《勞動合同》，也未對孟偉進行本公司層面的任何教育培訓工作。

十二、事故性質

經事故調查組綜合分析事故直接原因和間接原因后認定：包頭頂津食品有限公司“4·1”張永強機械傷害死亡事故是一起生產安全責任事故。

十三、事故責任分析及對事故責任單位和責任人的處理建議

（一）張永強包頭頂津食品有限公司制造處礦水科2#碼垛機操作工，安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規程，在未通知孟偉、未懸掛“檢修牌”和未對2#碼垛機采取關閉安全鑰匙、斷電等安全防護措施的情況下，擅自進入碼垛機底部進行維修作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”、《碼垛機標準作業規范》第4.2.2條“維修前確保設備和電源都已關閉”和《施工和檢維修安全管理制度》第7.6條“檢修轉動設備、傳動設備上的電氣設備必須切斷電源（拔掉電源熔斷器），并經兩次啟動復查證明無誤后，在電源的開關處掛上禁止啟動標志牌或上安全鎖卡”的有關規定。鑒于張永強在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）許永旺包頭頂津食品有限公司制造處礦水科科長，安全生產教育培訓工作不到位，車間級、班組級安全生產教育培訓長期缺失，安全檢查工作不到位，對張永強違章進行維修作業的行為失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查安全生產事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；第四十三條第一款“生產經營單位安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查處理情況應當如實記錄在案”、《安全教育培訓管理制度》第2.2條“各部門負責本部門（車間、班組級）安全生產教育培訓工作，具有以下職責：負責新招員工車間、班組級的安全教育培訓和考核工作”、第3.2.3條“班組安全教育由班組長或老師傅負責，教育培訓內容包括：b本班組安全生產特點、作業要求及設備、工具的性能、安全裝置的作用和維護方法；d本崗位（工種）相關安全操作規程、交接班制度及有關安全管理制度；e示范本崗位（工種）實際操作方法，主要講安全操作步驟、方法、要領及異常情況的識別和處理”等規定。責令包頭頂津食品有限公司對許永旺進行處理。

（三）劉倫包頭頂津食品有限公司制造處處長，安全生產教育培訓工作不到位，對礦水科車間級、班組級安全生產教育培訓長期缺失的情況失察，安全檢查工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查安全生產事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；第四十三條第一款“生產經營單位安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查處理情況應當如實記錄在案”等規定。責令包頭頂津食品有限公司對劉倫進行處理。

（四）劉曉虎包頭頂津食品有限公司專職安全員，安全管理檢查工作不到位，對礦水科車間級、班組級安全生產教育培訓長期缺失的情況失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查安全生產事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；第四十三條第一款“生產經營單位安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查處理情況應當如實記錄在案”等規定。責令包頭頂津食品有限公司對劉曉虎進行處理。

（五）董樹軍包頭頂津食品有限公司廠長，未全面履行主要負責人安全生產管理職責，組織落實公司安全生產規章制度不到位，安全生產教育培訓工作不到位，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，對公司安全生產管理工作中長期存在的安全隱患和問題失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作全面負責”和第十八條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”等規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由區工信安監局對董樹軍實施行政處罰。

（六）包頭頂津食品有限公司安全管理工作不到位，未對員工違章作業的行為進行有效管理，安全生產教育培訓工作不到位，對礦水科車間級、班組級安全生產教育培訓長期缺失的情況失察，未將派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，未對派遣勞務者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第二十五條第二款“生產經營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。”、第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”等規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定。建議由區工信安監局對包頭頂津食品有限公司處以行政罰款。

（七）天津市頂信勞動服務有限責任公司及主要管理人員韓宗均安全管理工作不到位，未與孟偉簽訂《勞動合同》，未進行本公司層面的任何教育培訓工作。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第二十五條第二款“生產經營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。”等規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（三）未按照規定對從業人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓，或者未按照規定如實告知有關的安全生產事項的；”的規定，建議由區工信安監局對天津市頂信勞動服務有限責任公司及主要管理人員韓宗均處以行政罰款。

（八）在本起事故中，如有構成刑事責任的責任人，建議由公安機關依法追究刑事責任。

十四、事故防范和整改措施建議

（一）包頭頂津食品有限公司要進一步落實安全生產主體責任，加大對員工的安全教育培訓力度，嚴格督促員工執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，不斷提高從業人員安全生產意識、安全生產知識和安全操作技能，加強對作業現場的安全管理和監督檢查，加強對第三方的安全管理工作，立即開展一次全覆蓋、無死角的安全生產大檢查，發現并消除事故隱患。

（二）天津市頂信勞動服務有限責任公司要嚴格落實本企業的各項規章制度，加大對員工的針對于本企業層面的安全教育培訓力度，不斷提高從業人員安全生產意識、安全生產知識和安全操作技能。

（三）包頭頂津食品有限公司和天津市頂信勞動服務有限責任公司要組織領導職工認真學習貫徹《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《生產經營單位安全培訓規定》等有關安全生產的法律法規，深刻吸取事故教訓，防止類似事故再次發生。

（四）鑒于在調查本起事故中發現天津市頂信勞動服務有限責任公司存在未與職工簽訂《勞務合同》的情況，建議人力資源和社會保障局按照責任分工，依照《勞動合同法》等相關法律法規對此違法行為進行查處，同時在稀土高新區全區范圍內開展針對此類違法行為的專項檢查，以保障企業職工的合法權益。