2019年5月26日20時左右，位于達坂城鎮洛賓社區烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠，在檢修期間，因維修工人檢修設備時不慎卷入卷揚機，發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

一、基本情況

(一)事故相關單位基本情況

      企業名稱：烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠，企業類型：普通合伙企業，主要經營場所：新疆魯木齊市達坂城區北戈壁工業園區，執行事務合伙人：齊剛，成立日期：2010年8月5日 ，合伙期限：2010年8月5日至2020年8月5日，統一社會信用代碼：91650107560501436 G，經營范圍：煤矸石、頁巖多孔磚生產、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

      該建材廠是2007年達坂城區招商引資項目，2018年至今因環保問題一直處于停工狀態。現場生產一直由廠長王德松負責，5月初，因王德松家中有事回內地，廠里的生產及安全暫時由齊兵直接負責。齊兵與包工頭蘭吉友協商由蘭吉友負責招員工，并將現場的生產工作承包給蘭吉友，至事故發生時，齊兵暫未與蘭吉友簽訂書面協議。

      自2019年5月23日起，未經區應急管理局同意，該廠擅自組織員工開始檢修設備，準備開工生產。該廠未嚴格履行安全生產主體責任，未對生產現場進行安全隱患排查；安全生產管理不到位，未對進廠員工進行入廠三級安全教育，未與員工簽訂勞動合同，未給員工購買安責險；未制定安全生產應急預案，未制定各項安全操作規程，未見主要負責人及安全員安全生產資格考核證書，無安全教育培訓記錄。

（二）事故相關個人基本情況

1、烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠 齊 剛

齊  剛，男，漢族，現年45歲，新疆烏魯木齊人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠法定代表人。

2、烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠  齊 兵

齊  兵，男，漢族，現年58歲，新疆烏魯木齊人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠實際負責人。

3、烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠  蘭吉友

蘭吉友，男，漢族，現年52歲，四川省富順縣龍萬鄉下井村六組35號，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠生產現場承包人。

4、烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠  柴新寶

柴新寶，男，漢族，現年51歲，新疆昌吉市人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠安全員。

5、張乃平

張乃平，男，漢族，現年44歲，四川省富順縣人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠卷揚機操作工，由于才到工地2天故一直未簽訂勞動合同。因檢修設備時不慎卷入卷揚機，導致其死亡。

（三）事發現場勘驗情況

     根據烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠“5·26”機械傷害事故調查組的安排，對烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠“5·26”機械傷害事故現場進行勘查，勘查情況如下：

     事故發生地點為廠區內西南方向的廠房內，該廠房長72m，寬53m，發生事故卷揚機安裝在廠房西面距離墻面2m處，該卷揚機的電動機型號為Y132M-4，功率為7.5KW，使用360V工業用電作業，機身長1.2m，寬1m，高0.4m，開關在旁邊10cm處，該卷揚機用于拉動廠房內東面的運磚軌道板車。事故發生前該卷揚機裝有Φ10鋼筋人工焊接成的簡易防護罩，防護罩平均間隙為40cm，事發時因救人，已被切割拆下放置一邊。該卷揚機機身及底座部位有死者血跡。

二、事故發生的時間、地點、經過及救援情況

（一）事故發生的時間及地點

1、事故時間：2019年5月26日20時左右（北京時間）。

2、地點：達坂城鎮洛賓社區烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠內。

（二）事件發生的經過及救援情況

      2019年5月26日20時左右，位于達坂城鎮洛賓社區烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠，在檢修期間，因維修工人檢修設備時不慎卷入卷揚機，造成一人死亡。事故發生現場共有兩臺運磚軌道板車，一臺為出磚機，一臺為進磚機。出磚機由王金財操作，進磚機由張乃平操作。下午20時左右，廠內員工均已下班，王金財因水杯忘在車間未拿，就回車間拿杯子，待其返回時看到進磚機的卷揚機旁邊有血跡，當時以為是誰碰傷了，于是王金財就去找車間負責生產的承包人蘭吉友，告訴他好像有人碰傷了。蘭吉友接到報告后趕到現場，發現是張乃平被卷入到卷揚機內，在蘭吉友的指揮下，由柴新寶用電焊機切開卷揚機保護罩，將張乃平從卷揚機內救出。隨后柴新寶撥打了120報警，120接警后趕往現場搶救，張乃平因傷勢過重，經搶救無效死亡。

     事故發生后，區政府分管領導，區應急管理局、區公安分局及西溝鄉人民政府先后到達事故現場了解事故經過，安排事故查處及善后工作，并按要求向上級部門匯報事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況：事故造成1人死亡。

（二）事故造成直接經濟損失：約35萬元，包括喪葬費、死亡補助金、撫養親屬撫恤金（撫養費）等。

四、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生原因

1、直接原因

烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠卷揚機操作工張乃平，檢修該廠進磚機時，因操作不慎，身體被卷揚機鋼絲繩掛住，導致其卷入卷揚機內受到機械傷害死亡，是導致這起事故發生的直接原因。

2、間接原因

烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠未嚴格落實安全生產主體責任，重效益、輕安全，生產現場安全管理不到位、隱患排查整治不力、對工人安全教育不到位、從業人員安全意識差、安全防護措施不到位，安全生產管理制度落實不到位，未認真落實安全規章制度和操作規程。檢修過程中沒有監督、教育從業人員張乃平按照安全管理相關要求進行檢修作業，是導致事故發生的間接原因。

（二）事故性質

      經事故調查組全面調查和綜合分析，認定烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠“5·26”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、屬地及行業主管部門監管及履職情況 

     區應急管理局作為行業主管部門，嚴格履行行業監管職責，于2018年4月28日，5月1日，5月29日共三次對烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠進行安全生產隱患排查。在5月1日組織專家對該廠檢查過程中，發現安全隱患6條，下發責令限期整改指令書1份。5月29日，達坂城區人民政府組織區環保局、區市政市容局（城市管理行政執法局）、區安監局（現應急管理局）、區國土分局等部門聯合對烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠進行了檢查，發現該廠仍存在很多安全隱患。區安監局（現應急管理局）要求該廠立即停止生產，并對該廠生產現場進行了查封，至事故發生前，一直未允許該廠生產。

六、事故責任劃分及處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠卷揚機操作工張乃平，違規操作，是此次事故的直接責任人，鑒于該人已在事故中死亡。建議免于追究其相關責任。

（二）建議司法機關追究責任的人員  

蘭吉友作為烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠生產現場實際負責人，未按規定履行安全生產管理職責，未對新進員工進行安全生產教育培訓，對維修期間員工不履行操作規定監管不力。對此次事故發生負有重大責任，建議移交司法機關追究其刑事責任。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議

烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠：未落實企業安全生產主體責任，企業生產安全管理存在漏洞，疏于安全管理與檢查，企業未建立安全生產管理制度，未對員工進行安全教育培訓，檢修過程中沒有監督、教育從業人員按照安全操作規程的技術要求進行檢修作業，未及時排查安全生產隱患，對事故發生負有主要責任，建議烏魯木齊市達坂城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第（一）項的規定，給予烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠處21萬元（大寫：貳拾壹萬元）的行政處罰。

七、整改防范措施建議

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化工貿企業安全生產管理，提出如下措施建議：

（一）烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠要認真吸取此次事故教訓，加強現場安全管理，嚴格落實安全生產主體責任。對公司存在的未建立規章制度、未對人員進行培訓教育、未及時排查安全隱患等問題，要立即建立健全安全生產管理制度，加大監督檢查力度，加強職工安全培訓和教育工作，加強對隱患的排查和日常教育，杜絕此類事故的再次發生。

（二）烏魯木齊世紀龍達新型環保建材廠應根據《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業?！敝幎?，完善安全管理規章制度，對員工定期進行安全培訓教育，提高員工安全意識，杜絕違章作業。

（三）達坂城區達坂城鎮人民政府作為屬地監管部門，要加強對轄區企業的安全生產進行檢查，督促轄區企業嚴格遵守國家相關法律法規規定，認真落實安全生產主體責任。

（四）達坂城區應急管理局作為行業監管部門，應加強對所屬行業企業安全生產的監督和檢查，及時查處企業安全生產中存在的安全隱患，規范企業的生產經營行為，督促企業認真落產安全生產主體責任。

八、附件

1、附件1：事發現場照片

2、附件2：現場勘驗圖

附件1：