2018年12月6日13時17分左右，江蘇富春江環保熱電有限公司中和池房發生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失168.8萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經市政府授權，于2018年12月7日成立了由公安局、安監局、監察委、總工會、江蘇中關村科技產業園管理委員會為成員單位的江蘇富春江環保熱電有限公司“12·6”一般淹溺事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過反復的現場勘驗、查閱資料、調查取證，綜合分析查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露的問題提出了防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故涉及單位和人員情況

1.江蘇富春江環保熱電有限公司（以下簡稱富春江公司）法定代表人余其芳，成立時間2014年5月22日，企業類型為有限責任公司（法人獨資），住所位于溧陽市溧城鎮騰飛路99號，注冊資本15000萬元人民幣，經營范圍：熱電聯產，發電電力業務，蒸汽、熱水生產，熱能轉換副產品銷售。

2.事故死亡人員情況：黃杰,男,漢族，身份證320481199211213619，戶籍地址江蘇省溧陽市別橋鎮團結村委祁笪里村4號，2016年3月26日與富春江公司簽訂勞動合同，在富春江公司化水車間從事取樣工作。 

（二）企業安全管理情況

富春江公司分生產與行政兩個部門由總經理蔣海華負責，由方鳴擔任專職安全員歸屬于行政部門。生產部由副總經理馬力負責，下設運行、檢修、總師辦三個部門，運行部下設四個值長采用四班三倒的模式負責車間生產。總師辦由孫常杰全面負責，下設五個專工，負責全廠生產技術指導。

事故發生當天，運行部一值長張宇和當班工人負責中和池房運行，總師辦專工樊衛保負責技術指導，當班值長張宇兼職安全管理員。富春江公司制定了中和池房安全管理規定，編制了事故應急救援預案并演練。2018年11月12日和19日分別對黃杰開展了班組級培訓，但未就涉及危險化學品作業的員工開展有針對性的安全培訓。2017年4月和2018年3月富春江公司分別開展了針對中和池房的安全檢查，但未根據法律法規規定，落實主要負責人事故隱患排查的安全職責。  

（三）現場勘驗

中和池房，位于化水車間北側，酸堿池東側，檢修車間南側，全封閉，為彩鋼瓦頂棚，該車間主要是用于全廠廢水PH值調節和再利用。全房分機械區和中和池區，機械區設有4臺水泵和若干管道。中和池長6m，寬3.7m，高4m，與北側機械區有高1.2m鋼制護欄隔開，正對護欄中和池南側有三根出水管口，管口朝下，其中兩根是連接危化品罐區的鹽酸管和堿液管，事故當日池中水位約1.5米（現場示意圖見附件二）。

（四）涉及危化品情況

鹽酸（HCL），CN編號81013，危險性類別：第8.1類酸性腐蝕品。物理特性：無色或微黃色發煙液體，有刺鼻的酸味。危險信息：可能腐蝕金屬，造成嚴重皮膚灼傷和眼睛損傷，吸入可能引起過敏或哮喘癥狀或呼吸困難，對水生生物毒性極大。預防措施：遠離熱源、明火。避免與堿類、金屬粉末、鹵素（氟、氯、溴）、易燃或可燃物接觸。佩戴自吸過濾式防毒面具（全面罩），穿橡膠耐酸堿服，戴橡膠耐酸堿手套。鹽酸儲槽應設置圍堤，并有明顯標志。儲區應備有泄漏應急處理工具、裝備。禁止直接排入環境。

（五）取鹽酸作業情況

富春江公司煙囪45米處的粉塵測量儀失真，該儀器安裝公司青島佳明測控科技股份有限公司（下稱佳明測控）分析測量儀器失真是因為該設備取樣通道積灰堵塞，需要拆解儀器用鹽酸浸泡清洗。2018年12月5日富春江公司常務副總蔣海華聯系了佳明測控，確定了12月6日晚上派人到富春江公司進行煙囪維修，因事發突然，佳明測控無法備齊維修材料，要求富春江公司準備好1000ml鹽酸、空桶等維修工具。12月6日上午運行部召開晨會，副總經理馬力把維修材料準備工作安排給總師辦經理孫常杰，孫常杰要求總師辦化水專工樊衛保于當日下班前準備好所需材料。富春江公司存儲的鹽酸主要用于化水車間中和池PH值調節，鹽酸存在儲罐區儲罐內，該區域由工人黃杰負責，樊衛保安排黃杰取鹽酸并要求當日化水車間一值工人蔣正志配合。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年12月6日13時17分左右，黃杰帶著取樣工具與蔣正志到中和池房進行鹽酸取樣。黃杰翻過防護欄桿至池邊，準備到中和池南側鹽酸出口處用空桶接取，蔣正志則去中和池房外鹽酸儲罐旁打開鹽酸計量箱的閥門，打開閥門后蔣正志就回到中和池房，發現黃杰不在中和池房，當時中和池水面上有一層酸霧無法看清底部情況，蔣正志以為黃杰已取完鹽酸，就回到鹽酸計量箱處關閉了閥門，并詢問車間當班人員，當班人員都沒看見黃杰。蔣正志懷疑黃杰掉到中和池內，便再次返回中和池房尋找，同時找來同事幫忙，發現黃杰頭朝下浮于中和池水面上。

（二）事故應急處置情況

事故發生后，檢修部同事趕到中和池房內，立即向附近的部門負責人匯報，并向周圍人員呼救，孫常杰趕到現場后撥打了120急救電話，并通知了蔣海華，施救人員將黃杰拖出中和池，并抬至室外空曠地面，輪流對黃杰進行心臟按壓和人工呼吸，等待120救護車。救護車在13時45分左右趕到現場將黃杰送往溧陽市中醫醫院搶救，14時51分，黃杰經搶救無效死亡。

（三）事故善后處理情況

目前，死者善后事宜已處理完畢，事故單位對死者家屬的賠付工作已完成，整個善后工作平穩有序。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

1.黃杰違規翻過護欄進入危險區域，在沒有佩戴必要的勞動防護用品（空氣呼吸器）的情況下進行抽取危險化學品作業。

2.鹽酸易揮發，并造成酸霧，黃杰跌入中和池時，中和池水面上已形成一層酸霧，使得事發前期未能發現黃杰跌入池中，無法及時施救。

（二）間接原因

1.富春江公司對員工安全教育培訓工作不到位，未針對使用的危險化學品，開展專業性的安全培訓。

2.富春江公司事故隱患排查不到位，開展安全生產檢查和事故隱患排查不力，事故隱患排查不徹底。

3.富春江公司安全管理體系不合理，專職安全員屬于行政部門，與生產脫節，導致運行部安全管理缺失。

4.富春江公司主要負責人和安全管理人員履職不到位，未全面履行督促、檢查本單位的安全生產工作和檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，制止和糾正違反操作規程的行為職責。

（三）事故性質。

經調查認定，江蘇富春江環保熱電有限公司“12·6”一般淹溺事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員處理建議

1.黃杰，其安全意識淡薄，在未按要求穿戴勞動防護用品的情況下違章進入危險區域作業。對該起事故的發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其責任。

2.蔣海華，富春江公司總經理，作為企業的主要負責人，對本單位的安全生產工作檢查不力，未有效落實主要負責人督促、檢查本單位的安全生產工作職責；對員工安全教育培訓工作管理不到位，對事故發生負有責任，建議溧陽市安全生產監督管理局對其依法進行行政處罰。

3.馬力，富春江公司副總經理，全面負責企業生產運行，在管理范圍內有涉及危險化學品裝取作業時，作為生產第一責任人毫不知情，未有效履行其安全生產管理職責，未能制止違反操作規程的行為，對事故發生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進行處理。

4.韋斌，富春江公司運行部負責人，全面負責企業日常生產，工人在進行危險化學品裝取作業時，疏于管理，履行其崗位職責不力，對事故發生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進行處理。

5.孫常杰，富春江公司總師辦負責人，負責公司環保、工程和生產技術指導工作，安排工人進行涉及危險化學品作業時，疏于管理，未有效履行其崗位職責，對事故發生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進行處理。

6.樊衛保，富春江公司化水專工，負責化水車間和中和池房的技術指導，安排工人進行涉及危險化學品作業時未現場監護，未有效履行其崗位職責，對事故發生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進行處理。

7.方鳴，富春江公司安全員，未有效履行其安全生產管理職責，組織或者參與本單位安全生產教育和培訓不力，未檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進行處理。

（二）對事故有關責任單位的處理建議

富春江公司，安全管理體系不合理，未有效落實主要負責人安全管理職責，未按規定開展安全培訓，開展安全檢查不力，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規，建議溧陽市安全生產監督管理局對其依法進行行政處罰。

六、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓，全面筑牢安全生產防線，進一步強化安全生產措施，夯實企業安全生產基礎，有效防范并杜絕類似事故重復發生，提出如下措施建議：

1.江蘇富春江環保熱電有限公司要認真總結事故教訓，結合公司實際情況，制定切實可行的危險化學品管理制度，明確危險化學品存儲責任區域和責任人，配備好滿足危險化學品作業要求的勞動防護用品；要制定臨時作業和特殊作業管理規程，確保自上而下責任明確、分工明確；要在臨邊和安裝了護欄的區域設置明顯的安全警示標志；要在危險化學品存儲區域設置危險化學品的安全技術說明書，并逐級向從業人員進行告知和培訓。

2.江蘇富春江環保熱電有限公司要進一步完善公司安全生產管理制度及安全操作規程，應嚴格依照法律法規組織各值從業人員安全教育培訓和新工人安全生產三級教育，并進行考核；建立健全自上而下的安全生產管理網絡和責任體系，要根據實際情況為各值配置專、兼職安全管理人員并統一管理；要制定事故隱患排查制度，開展切實有效的安全檢查和事故隱患排查，發現隱患的要確定整改時間、落實整改責任人，并如實記錄檢查和隱患整改情況；要落實公司主要負責人督促、檢查本單位的安全生產工作管理職責，確定好檢查方式和檢查內容，并如實做好記錄。

3.江蘇中關村科技產業園管理委員會要繼續深入的開展安全生產檢查工作，有針對性的對使用危險化學品、存儲危險化學品的工貿企業開展專項檢查；要進一步督促企業安全生產管理機構和安全生產管理網絡的建設；要進一步督促企業落實事故隱患排查制度，對發現存在問題的單位要零容忍，堅決查處，要深刻吸取事故教訓，防止各類生產安全事故再次發生。