2016年7月8日9：50時左右，安慶市月銅鉬業有限公司在進行液氨卸車作業時發生了泄漏事故。經消防、環保、交通、安監部門處理，事故得到妥善處置。依據《安全生產法》與《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，并報請大觀區政府批準，成立了由市交通局、大觀經濟開發區、區安監局、區環保局、區消防大隊等單位組成 “7·08”事故調查組，并聘請三名省、市安全環保專家參與調查。調查組經過現場勘察、詢問走訪、調閱資料、討論會商，事故有關情況已查明。現報告如下：

一、相關單位基本情況

1、安慶月銅鉬業有限公司

該公司為民營股份制企業，法定代表人：徐生運，地址位于丹桂路8號，成立于2005年6月，是一家從事生產無鹵阻燃劑系列和鉬系列產品的廠家，年產無鹵阻燃劑系列產品3000噸、鉬系列產品1500噸。現有員工41人，其中管理人員16人。

2、安慶冰然運輸有限公司

該公司為道路危險貨物運輸三級達標企業，主營二、三類危險貨物運輸，法定代表人：王莊，注冊資本200萬元，地址位于大觀區環城西路9號，公司目前現有各類運輸車輛48輛，共有員工122人，其中管理人員12人。

二、事故發生經過及事故救援情況

2016年7月08日8：10分左右，安慶市冰然運輸有限公司一臺液氨槽罐車（皖HB1912）在卸料區開始卸氨作業，9點50分左右，槽車卸料口與罐區進料線金屬軟管法蘭連接處發生卸漏，現場產生大量氨霧，人員無法靠近，后經月銅鉬業安全管理人員報警，消防人員約10分鐘到現場，采用水槍噴水、一名消防隊員和該槽車司機穿戴防化服靠近，將槽車卸料閥門關閉，中止槽車中未卸完液氨泄漏。空氣中泄漏的氨氣經霧狀水吸收，進入雨水收集池，經泵打入事故應急池，未對污水處理場造成沖擊。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

事故未造成人員傷亡。

事故主要造成約580公斤液氨泄漏，消防用水約100噸，事故造成直接經濟損失約人民幣0.6萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

㈠ 事故發生的原因

1、直接原因

⑴ 槽車卸料金屬軟管與罐區進料線法蘭連接螺栓緊固不到位，存在受力不均,存在薄弱點。隨著環境溫度升高，氨系統壓力隨之升高，導致薄弱點密封破損，引起液氨泄漏。

⑵ 現場作業人員擅離裝卸現場，物料泄漏時未能及時關閉槽車緊急切斷閥，是導致事故發生的主要原因。

⑶ 現場相關應急器材未擺放到位，現場人員不能及時穿戴實施有效救援，導致事故擴大。

2、間接原因

⑴ 職工培訓不到位。冰然運輸有限公司沒有開展針對危險化學品方面的培訓；月銅鉬業公司未對裝卸現場操作、監護人員進行必要的培訓。

⑵ 事故應急演練未有效開展。冰然運輸有限公司未按相關規范規定以及企業制度規定開展應急演練，最近一次液氨泄漏應急演練在2015年5月9日，且從演練記錄上檢查，冰然運輸有限公司現場2名作業人員未參加此次演練，相關應急處置技能不夠。

⑶ 安全生產制度執行不嚴。液氨裝卸操作制度執行不嚴，月銅鉬業疏于管理。冰然運輸有限公司對危險化學品運輸車輛配置的應急防護器材，未進行定期檢查、復核記錄；月銅鉬業公司有裝卸操作規程，但針對性不強。

具體見專家組事故分析報告。

㈡ 事故性質

經事故原因分析，調查組認定該事故是一起現場監管缺失、應急處置不力、安全培訓不到位的安全生產一般責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

調查組根據事故發生的原因，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《生產安全事故管理辦法》以及相關法律、法規規定，現對事故責任的認定以及對事故責任者和責任單位提出以下處理建議：

㈠ 涉事企業

1、冰然運輸有限公司職工培訓不到位，沒有針對危化品裝卸方面的培訓，應急演練未有效開展，裝卸操作制度執行不嚴，對事故的擴大承擔主要責任，建議相關部門責令冰然運輸有限公司停業整頓，并依據《安全生產法》第九十四條第㈥項之規定處以人民幣4萬元罰款，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規定處以人民幣2萬元罰款，合并執行處以人民幣5萬元罰款。

2、月銅鉬業有限公司現場監護不到位，未嚴格執行安全培訓規定，裝卸操作制度執行不嚴，對事故擴大承擔重要責任，建議安監部門責令停產整頓，并依據《安全生產法》第九十四條第㈢項之規定處以人民幣4萬元罰款，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規定處以人民幣2萬元罰款，合并執行處以人民幣5萬元罰款。

㈡ 涉事人員

1、冰然公司押駕人員周華、倪志順以及月銅鉬業公司現場監護人員黃松杰未嚴格執行裝卸操作規定、擅離現場，對事故發生負主要責任，建議市運輸主管部門依法吊銷周華、倪志順《道路運輸從業人員從業資格證》，建議月銅鉬業公司調離黃松杰崗位，建議冰然公司、月銅鉬業公司依照公司管理規定分別對三人進行相應處罰。

2、月銅鉬業公司主要負責人徐生運履行安全生產管理職責不到位，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規定，建議處以人民幣0.9萬元罰款。

3、冰然運輸公司主要負責人王莊履行安全生產管理職責不到位，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規定，建議處以人民幣0.9萬元罰款。

㈢ 建議冰然運輸有限公司、月銅鉬業有限公司對該事故負有責任的其他相關管理人員根據公司管理規定進行相應處罰。

六、事故防范和整改措施

 這起事故充分暴露出冰然運輸有限公司、月銅鉬業有限公司在安全管理制度、職工培訓、應急救援管理以及現場作業環節等方面存在漏洞和欠缺。為認真吸取事故教訓，杜絕類似事故發生，提出如下事故防范及整改意見：

 1、進一步落實企業安全生產主體責任。各危化品運輸企業、生產企業要吸取月銅鉬業公司“7.08”液氨泄漏事故教訓，樹立危機意識、責任意識，牢牢抓住安全生產不放松。建立健全各項安全生產責任制，嚴格執行各項安全管理制度，落實企業主體責任。

 2、加強直接作業環節的安全管理。各危化品運輸企業、各危化品生產、儲存企業要立即開展一次拉網式安全生產大檢查，完善裝卸操作規程，并嚴格執行，嚴格安全條件確認，杜絕違章作業，強化安全隱患排查整改，確保直接作業環節安全。

3、強化職工培訓。職工的安全意識是企業生存發展的前提，職工的崗位技能和應急處置能力，是企業確保正常生產防止事故發生和快速處理事故避免事態擴大的關鍵。各企業要對職工進行安全生產意識、安全生產法律法規、安全生產操作技能、應急處置技能等業務培訓，合理安排培訓時間和頻次，按照要求規范進行，不能流于形式，不能走過場，確保實用有效。

     4、強化應急救援管理和應急救援隊伍建設。各企業要嚴格按照《生產安全事故應急預案管理辦法》、《應急預案編制導則》（GB29639-2013）和《企業安全生產應急管理九條規定》的要求，建立應急管理工作制度，設置安全生產應急管理機構，配備專職或者兼職安全生產應急管理人員，設立專（兼）職應急救援隊伍。對應急預案進行梳理、更新和完善，并按要求開展演練。

大觀區人民政府“7.08”液氨泄漏

生產安全事故調查組

                  2016年7月13日