2019年6月26日凌晨4時50分左右，平原縣坊子鄉轄區內德州鼎峰煤炭有限公司發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失107萬元。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法律規定和《山東省人民政府辦公廳關于印發迎接建國70周年安全生產專項整治行動方案的通知》（魯政辦字〔2019〕94號）文件要求，市政府對該事故進行提級調查，成立了由市應急管理局牽頭，平原縣人民政府、市公安局、市總工會組成的德州鼎峰煤炭有限公司“6·26”一般車輛傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請市紀委市監委機關、市人民檢察院派員參加，同時聘請2名專家，開展事故調查工作。

事故調查組經過現場勘察、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業基本情況

德州鼎峰煤炭有限公司注冊地址為山東省德州市平原縣坊子鄉工業園，注冊資本2000萬元，公司法定代表人：蘇峰，現有職工15人。主營：煤炭批發、零售；倉儲服務。

（二）事故車輛及作業環境情況

發生事故車輛為龍工（上海）機械制造有限公司制造的龍工品牌輪式裝載機，車輛型號為LG855NT,車輛識別代號為LSH0855NCGB904099，為一輛柴油機械車，顏色為黃色，額定載質量為5000Kg，整備質量17000 Kg，功率162kW。公司內部設備編號：2#。裝載機車況基本良好，前后工作照明等工作正常，后組合信號燈有故障。

作業車間照明燈具基本齊全，照度良好，夜間作業能見度良好，作業空間較狹窄。

二、事故發生經過和事故應急救援情況

2019年6月26日凌晨4時25分左右，死者王建輝（貨車車主，男，漢族，身份證號：130123197311102719，住址：河北省石家莊市正定縣新城鋪鎮北王村永強東胡同3號）駕駛冀AFA450運煤車輛到達德州鼎峰煤炭有限公司廠區南車間，在過磅時磅房人員告知駕駛人員及押運員“在卸車過程中不得離開車輛，不得隨意走動，需穿反光衣、戴安全帽”。然后冀AFA450運煤車輛進入廠區南車間指定卸車區域。德州鼎峰煤炭有限公司司機馬立康駕駛6#輪式裝載機開始卸貨（當時王建輝扶著車門），當貨車卸完車后，裝載機司機張洪停駕駛2#輪式裝載機將冀AFA450運煤貨車推出卸車貨位，然后運煤車輛停至指定區位清理卸貨后殘余貨物。

4時50分左右，張洪停駕駛2#輪式裝載機在剛卸車的貨位區域進行堆煤作業，在堆煤作業倒車過程中將裝載機后面的王建輝撞倒致其死亡。在涉事車輛左側相距約15米的馬立康首先發現2#輪式裝載機后煤堆上躺著一個人，立即摁喇叭警示張洪停，同時用對講機呼叫張洪停，隨即下車并撥打了“120”急救電話。“120”醫護人員接到報告到達現場后對王建輝進行現場搶救，確定其已無生命體征。

馬立康發現事故后將事故情況報告德州鼎峰煤炭有限公司南廠區負責人石振成，石振成撥打“110”報警，同時報告德州鼎峰煤炭有限公司負責人蘇峰，蘇峰將事故情況上報坊子鄉人民政府（以下簡稱“坊子鄉政府”），坊子鄉政府報至平原縣應急管理局，平原縣應急管理局上報德州市應急管理局。

三、事故人員傷亡和經濟損失情況

該起事故共造成1人死亡，直接經濟損失107萬元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

貨車司機王建輝違反德州鼎峰煤炭有限公司裝卸管理人員安全生產操作規程第2條“裝卸過程中，駕駛人員和押運人員不得離開車輛并負責監裝、監卸”規定，違規進入輪式裝載機作業區，被正在堆煤作業的2#輪式裝載機撞倒致其死亡，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1．德州鼎峰煤炭有限公司安全生產主體責任落實不到位。

（1）從業人員安全意識薄弱。公司主要負責人、安全管理人員、煤場負責人、現場負責人對國家安全生產法律法規、各自的安全生產責任和公司制定的安全生產規章制度了解不全面，對公司存在的危險有害因素不熟悉，自我安全防護意識淡薄。

（2）安全生產規章制度和安全操作規程不健全。公司制定的安全操作規程未涵蓋本單位生產經營全過程和全體從業人員，未針對公司實際制定相應安全生產規章制度和安全操作規程。 

（3）安全教育培訓不到位。未按照《安全生產法》《生產經營單位安全培訓規定》（國家安全監管總局令第3號）等法律法規要求對員工進行安全培訓，安全培訓只停留在會議上、口頭上，新員工安全培訓未嚴格按照三級教育的規定執行，員工經過口頭交代注意事項后直接上崗作業。安全培訓內容未貼合單位實際風險點，未按規定建立安全生產教育和培訓檔案，未對輪式裝載機司機進行專業培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容和參加人員等情況。

（4）安全生產責任制度落實不到位。員工對各自應當履行的安全生產責任制度了解的不全面，并且未嚴格按照安全生產責任制度履行各自職責，公司未按要求對安全生產責任制度落實情況進行考核記錄。

（5）組織事故隱患自查自糾不到位。輪式裝載機作業現場周圍未設置明顯的安全警示標志，未采取有效的隔離措施。公司未按規定對安全生產管理制度制定和落實情況、人員遵守安全生產管理制度和操作規程情況、了解作業場所和工作崗位危險因素情況、掌握安全生產知識和操作技能情況以及人員的違章違紀行為及時發現和制止情況進行自查自糾，未按規定書面記錄隱患排查治理情況。

（6）生產安全事故應急預案的編制演練不符合要求。公司未根據有關法律法規要求，結合本單位組織管理體系、生產規模和可能發生的事故特點，確立本單位的應急預案體系，并編制相應的應急預案，未進行過車輛傷害應急預案和現場處置方案的培訓和演練，導致員工在事故發生時未能及時準確開展應急處置，沒有能夠在事故發生后對死者采取有效的救援措施。

2．坊子鄉政府安全監管不到位。坊子鄉政府對德州鼎峰煤炭有限公司負有安全生產屬地監管職責。2019年4月22日，坊子鄉政府安監辦聯合平原縣安全生產綜合執法大隊第五中隊（平原縣應急管理局下屬單位）對德州鼎峰煤炭有限公司開展了隱患排查工作，并將排查發現的問題移交給該公司，但德州鼎峰煤炭有限公司對問題沒有整改到位。直到事故發生時，該公司仍存在沒有對輪式裝載機司機進行專業培訓的記錄，事故現場周圍未設置明顯的安全警示標志、未采取有效的隔離措施等安全隱患。

3．平原縣應急管理局安全監管不到位。平原縣應急管理局對德州鼎峰煤炭有限公司負有安全生產監督管理職責，制定了《平原縣2019年度安全生產監督檢查計劃》，將德州鼎峰煤炭有限公司列為一般檢查企業，隨機抽查。2019年4月22日，平原縣安全生產綜合執法大隊第五中隊對德州鼎峰煤炭有限公司開展隱患排查工作，將發現的問題隱患移交給該公司后，未進行跟蹤復查，存在安全監管不到位的問題。

4．平原縣發展和改革局安排部署工作不夠積極主動。根據2019年3月平原縣縣級機構改革后的職責劃分，該局能源管理股負責全縣煤礦安全監管、煤炭行業安全生產管理、煤炭經營監督管理工作。該局因權責清單尚未確定，至今尚未開展煤炭經營監督管理方面的工作，存在安排部署工作不夠積極主動的問題。

（三）事故性質

事故調查組認定該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對有關責任單位和人員的處理建議

（一）免予責任追究的人員

王建輝，男，46歲，群眾，貨車司機。安全意識薄弱，違反公司進出車輛管理制度和裝卸安全生產操作規程有關要求，私自離開指定安全區域，違規進入輪式裝載機作業區，被正在堆煤作業的輪式裝載機撞倒并致其死亡，是事故發生的直接責任者，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

（二）對事故單位和個人的處理建議

1．德州鼎峰煤炭有限公司主體責任落實不到位。從業人員安全意識薄弱、安全生產規章制度和安全操作規程不健全、安全教育培訓不到位、安全生產責任制度落實不到位、組織事故隱患自查自糾不到位、生產安全事故應急預案的編制演練不符合要求，導致事故的發生。責成平原縣應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條的規定，對德州鼎峰煤炭有限公司處35萬元罰款。

2．蘇峰，男，48歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司法定代代表人、總經理，負責公司全面工作。作為公司安全生產第一責任人，對國家相關安全生產法律法規和主要負責人安全生產責任認識不到位，安全意識薄弱，貫徹落實安全生產法律法規和公司安全生產主體責任不力，對公司相關部門人員落實安全生產責任制度、落實事故隱患排查治理、安全培訓、組織編制演練生產安全事故應急預案等工作疏于管理，對事故發生負有主要責任，責成平原縣應急管理局依據《安全生產法》第九十二條的規定，對其處2018年度年收入30%的罰款。

3．張洪停，男，25歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司輪式裝載機司機。駕駛輪式裝載機時對作業場所周圍疏于觀察，未及時發現死者進入作業區域，對事故的發生負有直接責任，建議德州鼎峰煤炭有限公司與其解除雇傭關系。

4．孫風強，男，46歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場生產廠長。未按照管生產必須管安全的要求落實安全生產管理責任，未按規定組織車間、班組對員工進行有針對性的切合車間、班組實際的教育培訓，未對輪式裝載機司機進行專業培訓，未按制度規定組織開展事故隱患自查自糾，未組織員工進行車輛傷害事故的現場處置演練。對事故的發生負有重要責任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關規定進行處理。

5．石振成，男，35歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場南車間主任。未按規定對車間、班組員工進行教育培訓；未對輪式裝載機司機進行專業培訓；未按制度規定組織車間級事故隱患自查自糾。對事故的發生負有一定的責任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關規定進行處理。

6．馬立康，男，25歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場南車間員工。裝卸作業現場管理監護引導不到位，作業現場未設置明顯的安全警示標志，未采取有效的隔離措施，未及時發現死者進入輪式裝載機作業區域，對事故發生負有一定責任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關規定進行處理。

（三）對監管部門有關人員的處理建議

1．張濤，男，漢族，1980年10月出生，2000年1月參加工作，2002年7月加入中國共產黨，2016年12月任平原縣坊子鄉副鄉長，2016年12月至2019年5月協管安監辦工作，2019年5月至今分管安監辦工作。存在督促指導安監辦開展工作不力問題，對事故發生負有領導責任。鑒于調查過程中能夠主動配合組織說明情況并認真整改，同時妥善做好事故相關后續工作，建議由德州市紀委對其進行批評教育。

2．張穎慧，女，漢族，1990年12月出生，2012年8月參加工作，2015年10月加入中國共產黨，2019年4月至今任平原縣坊子鄉安監辦主任，負責督導檢查平原縣坊子鄉轄區內企業的安全問題。存在監督檢查工作不到位問題，對事故發生負有監管責任。鑒于調查過程中能夠主動配合組織說明情況并認真整改，同時妥善做好事故相關后續工作，建議由德州市紀委對其進行批評教育。

3．陳青松，男，漢族，1981年10月出生，2005年2月參加工作，2011年5月加入中國共產黨，2016年5月至2019年4月任原平原縣安全生產監察大隊第五中隊中隊長，2019年4月至今任平原縣安全生產綜合執法大隊第五中隊中隊長，負責對平原縣東片區（含德州鼎峰煤炭有限公司所在地）的企業進行執法檢查，參與生產安全事故的調查。存在監督檢查工作不到位問題，對事故發生負有監管責任。鑒于調查過程中能夠主動配合組織說明情況并認真整改，同時妥善做好事故相關后續工作，建議由德州市紀委對其進行批評教育。

4．尹傳濤，男，漢族，1979年4月出生，1998年11月參加工作，2002年11月加入中國共產黨，2018年2月至2019年4月任原平原縣經信局油區辦副主任，2019年4月被劃轉至平原縣發展和改革局，負責能源管理股工作。存在開展工作不夠積極主動的問題，對事故發生負有監管責任。鑒于調查過程中能夠主動配合組織說明情況并認真整改，同時妥善做好事故相關后續工作，建議由德州市紀委對其進行提醒談話。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故重復發生，事故調查組提出如下防范措施建議：

（一）認真吸取事故教訓，全面開展隱患排查治理。德州鼎峰煤炭有限公司作為該事故的責任主體單位，要認真吸取事故教訓，健全安全生產規章制度和安全操作規程，加強對輪式裝載機司機的專業培訓，結合該事故暴露出的其他問題，立即組織開展安全生產自查自糾活動，全面排查整改存在的事故隱患和安全問題。對排查出來的事故隱患和問題，能夠立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定科學有效的整改方案，確保整改期間生產安全，確保事故隱患和問題徹底整改。

（二）牢固樹立“紅線”意識和“底線”思維，切實落實安全生產責任制。各級、各部門要深刻吸取事故教訓，強化“紅線”意識和“底線”思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，切實加強領導，有效防范和堅決遏制重特大生產安全事故發生。責成坊子鄉政府迅速組織開展自查自糾活動，全面查找安全生產監管中存在的漏洞和不足，防范事故再次發生。

（三）認真履職盡責，健全安全責任體系。各負有安全監督管理職責的部門要認真梳理機構改革后的職責分工，明確需要履行的安全生產監督管理職責，嚴防出現思想松懈、人心不穩、工作脫節等問題，要始終繃緊神經，認真履行職責，不能有絲毫松懈、半點馬虎，真正實現事事有人管，人人有責任，確保各項工作不空檔、不松勁、不出事。

（四）抓細抓實安全生產監管工作，確保隱患整改到位。各有關部門要以對人民群眾生命財產安全高度負責的態度狠抓安全生產工作，深入開展安全生產監督檢查，對檢查發現的各類隱患問題，要明確整改期限、按時復查，形成閉環管理。

（五）加強教育培訓，提升本質安全。教育培訓是夯實安全基礎,提升本質安全水平的重要舉措。各相關企業要加強企業從業人員和外來作業人員的安全教育與培訓工作，建立健全教育培訓檔案，切實提高從業人員安全意識，不斷提升本質安全。