2019年6月26日15時50分左右，張家港興榮煉鐵有限公司三車間發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會等部門立即組成張家港興榮煉鐵有限公司“6·26”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故相關情況

　　1.江蘇沙鋼集團有限公司（以下簡稱“沙鋼集團公司”）下屬子公司相關情況：

　　（1）張家港興榮煉鐵有限公司（以下簡稱“興榮煉鐵公司”），成立于2003年10月31日，住所江蘇揚子江國際冶金工業園，類型為有限責任公司(中外合資)，經營范圍為生產燒結礦、生鐵及水渣等副產品，銷售自產產品。

　　（2）江蘇沙鋼榮盛工程技術有限公司（以下簡稱“榮盛工程公司”），成立于2016年09月28日，住所張家港市錦豐鎮興業路2號（江蘇揚子江國際冶金工業園玖隆物流園），類型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍為建筑工程施工總承包、冶金工程施工總承包、環保工程施工、鋼結構工程施工、防水防腐保溫工程施工；機械、機電設備購銷；金屬制品制造、加工。榮盛工程公司負責沙鋼集團公司所有子公司（包括興榮煉鐵公司）設備日常維護檢修工程的外包工作。

　　2.上海寶冶集團有限公司（以下簡稱“寶冶集團公司”），成立于2003年01月15日，住所上海市寶山區撫遠路2457號，類型為有限責任公司(國有控股)，經營范圍為冶煉工程，房屋建筑工程，市政公用工程，機電安裝工程，水利水電工程，鋼結構工程，地基與基礎工程，管道工程，機場場道工程，土石方工程，爆破與拆除工程，工程技術服務，安全防范工程，建筑行業（建筑工程）設計，建筑工程咨詢，房地產開發與經營，承包與其實力、規模、業績相適應的國外工程項目，對外派遣實施上述境外工程所需勞務人員，從事貨物及技術的進出口業務，機器人自動化、機電控制設備、建筑信息模型技術、計算機科技、網絡科技領域內的技術開發、技術咨詢、技術轉讓、技術服務，計算機軟件銷售，領域內的技術開發、技術咨詢、技術轉讓、技術服務，國內貿易（除專項規定），自有設備租賃，設備維修，工程測量，倉儲，建筑裝潢，國內勞務派遣，建設工程檢測計量，環境污染治理設備運營（除塵脫硫），一類機動車維修（大、中型貨車維修）（限分支機構經營）；普通貨運；特種設備設計（壓力管道），特種設備安裝改造維修（起重機械、壓力管道、鍋爐），特種設備制造（壓力容器、場（廠）內專用機動車輛、鍋爐、起重機械）；各類鋼結構生產、冶金機械設備生產，建筑工程檢測計量，環境污染治理設施運營（除塵脫硫），承裝（修、試）電力設施，建筑智能化建設工程施工，模板建設工程作業，腳手架建設工程作業。

　　3.上海四方聯合實業有限公司（以下簡稱“四方實業公司”），成立于1995年06月08日，住所上海市寶山區滬太路8201號-1，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，經營范圍為普通機械設備、普通機電設備的安裝、維修；定氧探頭的生產；五金加工；鋼結構制作、安裝；電子產品、電器設備、建材、百貨、金屬材料（除貴金屬）的批售；電腦軟硬件（除計算機信息系統安全專用產品）、辦公用品、化工原料及產品（除危險化學品、監控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品）、電線電纜、通信設備、普通機械設備、一類醫療器械批兼零；園林綠化工程；土方工程；道路基礎設施工程；拆除工程（除爆破業）；商務信息咨詢；倉儲服務（除危險品及專項規定）。

　　4.檢維修項目發包情況：2019年4月1日，江蘇沙鋼榮盛工程技術有限公司與寶冶集團公司簽訂《委外協作用工合同》，將江蘇沙鋼集團原料燒結廠、煉鐵廠、新材料公司的固定派工和榮盛工程公司承攬的工程區域的機動派工發包給寶冶集團公司。2018年10月10日，寶冶集團公司與四方實業公司簽訂《設備維修合同》，將機修總廠內包項目委外協作用工發包給四方實業公司，主要工作內容包括：煉鐵三車間所有設備的日修、定修、大修、搶修、日常維護保養、離線設備、備件、更換件的修理修復地等；以及機修總廠生產車間大修、技術改造和項目建設的安裝調試工作等。2019年6月26日，興榮煉鐵公司三車間負責爐前設備檢維修的區域負責人，在未通知寶冶集團公司在興榮煉鐵公司三車間主任的情況下，直接安排四方實業公司液壓班的李某剛、李某某、梁某新進行5#爐東出鐵口開口機擋板吊耳的搶修工作。

　　5.與檢修作業相關的規定：沙鋼集團公司《檢維修與施工作業安全管理制度》中規定協作單位負責檢修的，由總（分）廠區域負責人對協作單位現場負責人落實安全告知，再由協作單位負責人對檢修施工人員現場安全交底，并落實現場安全監護，總（分）廠負責現場安全監管、督查；臨時性故障檢修必須先到崗位填寫《臨時性故障檢修跟蹤表》，區域負責人（班長）現場協調、指揮。《2500m3及5800m3高爐爐前崗位安全操作規程》中規定啟動、后退液壓泥炮、開口機時，確認鐵口正面及旋轉半徑內無人、障礙物，才能打開泥炮旋轉安全閥并響鈴5秒鐘，方可指揮操作。《三、四車間爐前工崗位安全操作規程》中規定開口機有遙控器的，必須使用現場遙控操作，每次裝、換鉆桿時，必須將旋轉安全閥和現場液壓球閥打到“關”位后才能操作，安裝結束后打到“開”位。

　　6.事故地點：興榮煉鐵公司煉鐵三車間5#爐東出鐵口開口機北側。

　　7.事故現場勘查情況：

　　事故現場位于興榮煉鐵公司煉鐵三車間5#爐東出鐵口開口機北側拖鏈活動支架與固定支架處。開口機長6.35米，拖鏈活動支架離開口機西端2.29米，離地面1.28米、寬0.78米，其東側有血跡。拖鏈活動支架東邊0.8米處為固定支架，該固定支架離地面1.36米、寬0.76米，西側有刮痕，其下部地面上東西向橫放著一根鉆桿。拖鏈活動支架與固定支架之間下部有一新焊接的吊耳。

　　二、事故發生經過和救援情況

　　2019年6月26日15時30分左右，興榮煉鐵公司三車間區域負責人安排四方實業公司液壓班的李某剛、李某某、梁某新進行5#爐東出鐵口開口機擋板吊耳的搶修。

　　15時35左右，沈建華安排梁某新去維修4#爐。

　　15時50左右，李某剛前往爐前操作室，讓興榮煉鐵公司三車間帶班副炮手王某靑將開口機鉆桿退出，以便于安裝開口機的擋板。王某靑在滑臺操作開口機，將鉆桿退出，李某剛返回5#爐東出鐵口處準備安裝開口機擋板時，發現李某某頭部被卡在拖鏈活動支架與固定支架之間，工友隨即進行施救，并將李某某送往錦豐醫院進行搶救，后經搶救無效死亡。

　　三、屬地監管部門履職情況

　　一是2019年1月，錦豐鎮人民政府與江蘇沙鋼集團有限公司簽訂了2019年冶金工業園（錦豐鎮）安全生產、環境保護目標管理責任書，同時，沙鋼也與上海寶冶沙鋼項目部簽訂了安全生產責任書，層層落實安全生產目標管理責任。二是聘請中鋼武漢安環院派駐5名冶金專家對沙鋼實施一年的駐廠安全檢查，駐沙鋼安監站全面跟蹤專家排查出的各類事故苗頭，特別是對高溫液態、煤氣管網、能源介質等方面重點問題的反饋，緊盯所查隱患的閉環整改。三是加大駐沙鋼安監工作站檢查力度，派駐兩個檢查組深入沙鋼區域進行危險作業抽查。四是加大安全生產約談力度，對沙鋼項目、焦化、煉鐵、原料燒結等分廠以及中國三安、上海寶冶、五冶、武鋼宏信及相關分包單位分4次就檢查問題情況開展安全生產專項約談。

　　四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失：114萬元。

　　死者：李某某，男，山東省微山縣人，鉗工。

　　五、事故發生原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　李某某在開口機維修調試時，進入開口機拖鏈活動支架與固定支架之間，王某靑在未對開口機現場情況進行確認的情況下，違反安全生產操作規程在操作室內滑臺操作開口機，致使李某某被開口機支架擠壓，導致事故的發生。

　　（二）間接原因

　　1.興榮煉鐵公司，崗位人員配置不足，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，員工違反安全管理制度和操作規程進行作業；作業前未對外來作業人員進行安全技術交底；未在有較大危險因素的開口機處設置明顯的安全警示標志；對作業現場隱患排查治理工作不到位，未及時發現和消除員工違反安全操作規程操作開口機作業的事故隱患。

　　興榮煉鐵公司主要負責人，建立的安全生產責任制不健全；對本單位安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除員工違反安全操作規程操作開口機作業和違反安全生產規章制度在未通知寶冶集團公司的情況下直接安排四方實業公司人員進行作業的事故隱患。

　　2.四方實業公司對從業人員安全生產教育和培訓不到位，員工安全意識淡薄；未對作業人員進行安全技術交底；對搶修作業現場安全監管不到位；隱患排查治理工作開展不到位，未及時發現并消除員工違反安全生產規章制度作業的事故隱患。

　　四方實業公司沙鋼檢修區域負責人，組織本單位安全生產教育和培訓工作不到位；對本單位安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除員工違反安全生產規章制度作業的事故隱患。

　　(三)事故性質

　　經事故調查組調查認定，興榮煉鐵公司“6·26”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

　　六、事故責任人員和責任單位的處理建議

　　1.四方實業公司鉗工李某某，安全意識淡薄，在開口機維修調試作業時，進入開口機拖鏈活動支架與固定支架之間，致使其頭部被開口機支架擠壓，導致事故的發生。李某某對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.興榮煉鐵公司三車間帶班副炮手王某靑，違反安全生產操作規程，未對開口機現場情況進行確認，且未使用遙控器進行現場操作，而在操作室內滑臺操作開口機，致使李某某頭部被開口機支架擠壓，導致事故的發生。王某靑對該事故的發生負有直接責任，建議公安機關對王某靑依法立案偵查。

　　3.興榮煉鐵公司，崗位人員配置不足，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，員工違反安全管理制度和操作規程進行作業；未對外來作業人員進行安全技術交底；未在有較大危險因素的開口機處設置明顯的安全警示標志；對作業現場隱患排查治理工作不到位，未及時發現和消除員工違反安全操作規程操作開口機作業的事故隱患，對事故發生負有責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對興榮煉鐵公司實施行政處罰。

　　4.興榮煉鐵公司主要負責人，建立的安全生產責任制不健全；對本單位安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除員工違反安全操作規程操作開口機作業和違反安全生產規章制度在未通知寶冶集團公司的情況下直接安排四方實業公司人員進行作業的事故隱患。魏紅超對該事故的發生負有管理責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰，建議市紀委對其依規追究黨紀責任。

　　5.興榮煉鐵公司區域負責人，違反單位安全生產規章制度，在未通知寶冶集團公司的情況下，直接安排四方實業公司相關作業人員進行搶修作業；未對作業人員進行書面安全技術交底；現場協調、指揮不到位。沈建華對該事故的發生負有管理責任，建議興榮煉鐵公司按企業規定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

　　6.四方實業公司，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，員工安全意識淡薄，違反安全生產規章制度作業；未對相關作業人員進行安全技術交底；對搶修作業現場安全監管不到位；隱患排查治理工作開展不到位，未及時發現并消除員工違反安全生產規章制度作業的事故隱患，對事故發生負有責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對四方實業公司實施行政處罰。

　　7.四方實業公司沙鋼檢修區域負責人，組織本單位安全生產教育和培訓工作不到位；對本單位安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除員工違反安全生產規章制度作業的事故隱患。趙小平對該事故的發生負有管理責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。

　　8.四方實業公司液壓班組長李某剛，違反安全生產規章制度，在未對開口機現場情況進行檢查的情況下，直接開啟液壓球閥，并催促王某靑操作開口機退出鉆桿；未對相關作業人員進行安全技術交底；對作業現場安全監管不到位。李某剛對該事故的發生負有管理責任，建議四方實業公司按企業規定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類似事故的發生，提出如下整改建議：

　　1.興榮煉鐵公司必須嚴格按照國家安全生產法律、法規有關規定，將安全生產放在首要位置，補齊崗位人員配置；健全安全生產責任制，加強對員工的安全生產教育和培訓，增強員工遵守安全生產規章制度和操作規程的意識，同時要規范對外來作業人員的檢維修作業管理；增加有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上的安全警示標志；深入開展隱患排查治理工作，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

　　2.四方實業公司必須嚴格按照國家安全生產法律、法規有關規定，加強對從業人員的安全生產教育和培訓，提高員工安全意識；強化對檢維修作業現場的安全監管；扎實開展事故隱患排查治理工作，及時發現并消除檢維修作業中存在的事故隱患。

　　3.寶冶集團公司必須嚴格按照國家安全生產法律、法規有關規定，強化與發包單位的溝通，協調好發包單位、承包單位、分包單位在作業過程中的安全管理工作；強化對分包單位安全生產工作統一協調、管理，加強對分包單位從業人員的安全生產教育、培訓，加大對作業現場的安全生產工作的檢查力度。