2018年1月30日下午16時20分，在***公司精煉廠內39米轉爐平臺轉爐工段3#汽包發生一起2名員工窒息死亡的生產安全事故。 事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定和**縣人民政府《關于同意成立***公司精煉廠“1.30”死亡事故調查組的批復》（羅政綜〔2018〕23號）有關要求，由縣安辦牽頭組織縣安監局、監察委員會、公安局、總工會、商務局、人社局組成事故調查組對事故展開調查，并邀請縣人民檢察院派員參加，同時委托福建省安全生產專家組對事故發生原因進行技術鑒定。 事故調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任者的處理意見和整改措施建議。現將有關情況報告如下： 1、王**，男，45歲，1973年5月11日出生，貴州納雍縣勺窩鄉五一村，已婚，系***精煉廠轉爐工段汽化班班長，身份證號碼：522426197305114414； 2、李**，男，33歲，1985年1月27日出生，安徽省合肥市蜀山區黃山路，已婚，系***精煉廠機械設備區域工程師，身份證號碼：342427198501277410。 2018年1月29日，***公司精煉廠按照檢修計劃安排停產檢修，計劃實施日期為1月29日至31日。因精煉廠轉爐1-4#汽包需要每年進行一次壓力容器檢測檢驗，按照以往慣例，年檢前要進行汽包內焊縫打磨，因此將1-4#汽包納入此次檢修計劃中。 該項目負責人為精煉廠機械設備區域工程師（兼特種設備管理員）李**，實施人員為精煉廠連鑄工段中包涂抹工詹**等5人，項目監護人為精煉廠連鑄工段精整班班長黎**。轉爐工段汽化班班長王**負責本次檢修作業的區域能源介質管理及工作場所“5S”工作。 1月29日上午9時至10時，轉爐1-4#汽包兩側人孔陸續拆除，保持自然通風，為第二天人員進入做準備。1月30日事發當日上午10時10分，作業人員經過安全交底及辦理有限空間作業簽證后到達轉爐4#汽包，現場使用工業風扇通風，經過氣體檢測合格后進入汽包內打磨焊縫。上午11時40分，作業人員完成4#汽包第一輪打磨作業后，詹**接到李**電話通知，要求停止打磨并取消原汽包打磨作業計劃。上午12時許，作業人員（含連鑄現場監護人黎**）收拾完工器具后全部撤離。下午15時30分，轉爐工段長王棟梁在當日檢修作業項目結束后清點人數時，發現王**不在，并用手機及對講機呼叫均未果后立即開始搜尋。于16時12分，王棟梁發現王**趴在轉爐3#汽包人孔處，并立即組織人員進行施救，將王**轉移至4#GOR爐西側地面開展心肺復蘇救護并撥打120救護電話，公司及廠部領導達到現場后立即啟動事故應急救援預案。 下午16時30分，在將王**轉移至地面開展心肺復蘇救護時，精煉廠廠長陳為本在3#汽包旁邊使用手電筒勘查汽包內部狀況時發現李**倒在3#汽包人孔下方，并立即組織人員對3#汽包使用軸流風機通風，通風大概10分鐘后使用氧含量報警儀檢測氧含量為19.9%后，進入營救。下午17時許，將李**從汽包內施救出。“120”急救車在17時達到精煉廠，先后對王**和李**進行搶救，17時05分宣布王**搶救無效死亡，17時15分宣布李**搶救無效死亡。 1、死者李**未經審批確認安全保障措施的情況下冒險進入轉爐工段3#汽包內作業，導致其窒息死亡，是造成這次事故發生的直接原因之一； 2、死者王**未確認施救環境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，是造成這次事故發生的直接原因之一。 ***公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業監管不到位，日常安全培訓教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，是造成這次事故發生的間接原因。 1、死者李**未經審批確認安全保障措施的情況下冒險進入轉爐工段3#汽包內作業，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 2、死者王**未確認施救環境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 3、林*，***公司安全生產副總經理，在事故發生期間負責該公司全面管理工作，未嚴格履行安全生產管理職責，未層層落實安全生產崗位責任制，對精煉廠檢修期間安全監管不力，對本起事故負有主要領導責任。建議羅源縣安全生產監督管理局按照安全生產法律、法規的有關規定給予行政處罰。 4、陳**，***公司精煉廠廠長，未嚴格履行廠長職責及安全生產管理職責，未層層落實安全生產崗位責任制及從業人員安全培訓教育，對有限空間作業現場監管不力，對本起事故負有主要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關規定給予處理。 5、朱**，***公司精煉廠安全生產副廠長，未嚴格履行安全生產副廠長職責及安全生產管理職責，未層層落實安全生產崗位責任，對從業人員安全培訓教育不到位，對有限空間作業現場監管不力，對本起事故負重要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關規定給予處理。 6、林*，***公司精煉廠設備副廠長，未嚴格履行設備副廠長職責及安全生產管理職責，未層層落實安全生產崗位責任，對有限空間作業現場監管不力，對本起事故負有重要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關規定給予處理。 7、***公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業監管不到位，日常安全培訓教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，對本起事故負有現場監管責任。建議羅源縣安全生產監督管理局按照安全生產法律、法規的有關規定給予行政處罰。 1、***公司要認真吸取事故教訓，進一步建立健全各項安全管理制度，調整充實精煉廠安全管理組織，嚴格落實安全生產責任制。要進一步加強對員工的安全培訓和考核，加強員工對有限空間作業的認識，督促員工嚴格依照崗位安全操作規程進行生產，杜絕傷亡事故。 2、該公司要加強安全教育、培訓的針對性，有效開展“違反規章”作業專項整治，切實杜絕違章作業行為，提高員工安全意識，并且要進一步修訂和完善有限空間作業安全操作規程，提高隱患排查的質量和水平。 3、針對安全意識薄弱的從業人員應當作為重點來監管，對特殊崗位的從業人員必須要求百分百培訓持證上崗作業，層層落實崗位安全生產責任制，制定嚴格有效的管理制度制約現場作業管理人員負起應有的職責，有效的制止作業人員出現的違章操作和違章指揮行為。
