2019年6月23日7:45時許，在廣州市增城區中新鎮福和衛生院（以下簡稱福和衛生院）住院大樓項目，進行首層供應室施工現場的一面磚墻拆除施工過程中，一名作業人員從2米高的腳手架作業平臺上墜地造成重傷。

　　一、事故發生的時間、地點

　?。ㄒ唬┦鹿拾l生時間：2019年6月23日7:45時

　　（二）事故發生地點：福和衛生院住院大樓項目首層供應室施工現場

　　二、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝患跋嚓P人員情況

　　1、事故單位情況

　　廣州金大建筑工程有限公司（以下簡稱廣州金大公司），住所：廣州市增城荔城街荔鄉路91號201房，法定代表人：廖龍智，注冊資本：玖仟叁佰萬元，成立日期：1988年12月16日，經營范圍：房屋建筑業。2016年6月3日，該公司取得由廣東省住房和城鄉建設廳頒發的建筑工程施工總承包貳級資質，2017年3月23日，該公司取得由廣東省住房和城鄉建設廳頒發的（粵）JZ安許證字[2017]010557延號《安全生產許可證》。

　　2019年3月20日，廣州金大公司和福和衛生院簽訂零星維修工程施工承包合同。

　　2、賴淦明施工隊情況

　?。?）施工隊負責人情況

　　賴淦明，男，漢族，29歲，廣州增城人，數控技術專業大專學歷。

　　經調查，其未有建筑施工類的學歷教育經歷，未取得建設行政等相關部門頒發的建筑施工類的個人資格證書。

　?。?）施工資質獲得情況

　　賴淦明施工隊未取得建設行政主管部門頒發的建筑施工資質和安全生產許可證。

　　經調查，2019年3月中旬，賴淦明攜帶其與福和衛生院擬好的零星維修工程的施工承包合同（因為其施工隊沒有施工資質，故合同承包方一欄為空白），找到了廣州金大公司尋求合作，之后該公司主要負責人廖龍智和賴淦明商定讓賴淦明施工隊以廣州金大公司的名義承接福和衛生院零星維修工程，廣州金大公司不參與所有零星維修工程項目的現場管理，按工程實際結算金額收取賴淦明施工隊1%的工程管理費用。經廣州金大公司的時任法定代表人廖灼林（廖龍智的父親）在該合同上簽章并蓋上公司公章后，賴淦明攜帶該合同到福和衛生院正式辦理合同簽訂手續（施工合同簽訂日期為2019年3月20日）。

　　（3）零星工程項目施工情況

　　從2019年3月23日至“6.23”高處墜落事故發生時，賴淦明施工隊共承接了福和衛生院11項的施工內容為改造電線、更換燈具等的零星維修工程，合計工程款39060元。

　　3、零星維修工程發包單位情況

　　福和衛生院，地址：廣州市增城區中新鎮福和朱福路15號，成立于1958年，占地九千六百多平方米，設門診部、住院部、檢驗科、中醫科、公衛科、行政辦公室等部門和22個鄉村衛生站，現有人員編制107名，法定代表人、院長：吳芳民，其為本醫院安全生產第一責任人。上級行業主管部門：廣州市增城區衛生健康局（簡稱區衛健局）。

　　（二）事故相關的其他情況

　　1、福和衛生院醫療垃圾收集和暫存情況

　　“6.23”高處墜落事故發生前，福和衛生院在該院住院部大樓項目施工現場內的西北角設置一個醫療垃圾暫存間，用作收集和暫存本衛生院和下屬22家鄉村衛生站產生的醫療垃圾。福和衛生院院本部產生的醫療垃圾由暫存間工作人員郭來添到各科室收集，其巡查發現盛裝醫療垃圾的塑料箱裝滿后，經稱重和開具收據交科室后便拿回暫存間保存。由于鄉村衛生站的醫生上班時間彈性大，故各鄉村醫生送回醫療垃圾的時間不固定，他們送醫療垃圾到達福和衛生院大門后，一般先電話聯系暫存間工作人員郭來添，讓其出來大門拿走醫療垃圾到暫存間稱重后再送收據出來讓他們帶走。

　　2、福和衛生院住院大樓項目相關情況

　?。?）項目概況

　　該項目工程位于增城區中新鎮福和田美村朱福路15號福和衛生院內，是該院在建的以住院部為主的一棟綜合樓，由廣東高翔建設有限公司（以下簡稱廣東高翔公司）施工總承包，監理單位是廣東競成工程項目管理有限公司，建筑面積四千六百多平方米，該項目于2018年6月份開工建設， “6.23” 高處墜落事故發生時，該項目主體工程已全部完工，正在進行內部裝飾施工工作。

　?。?）施工總承包方情況

　　廣東高翔公司，住所：廣州市白云區同和街云祥路云山曉苑A棟101至103房，法定代表人：洪志翔，注冊資本：肆仟陸佰捌拾萬元整，成立日期：2014年4月28日，經營范圍：土木工程建筑業。2019年1月16日，該公司取得由廣州市住房和城鄉建設委員會頒發的市政公用工程施工總承包叁級、建筑工程施工總承包叁級等資質。2018年8月15日，該公司取得由廣東省住房和城鄉建設廳頒發的（粵）JZ安許證字[2018]011454延號《安全生產許可證》。

　　2018年1月，廣東高翔公司與福和衛生院簽訂福和衛生院住院大樓項目施工總承包合同，2018年6月開始組織進場施工。

　　（3）施工現場的安全圍蔽情況

　　施工方在施工現場用2米高的鐵皮等材料對全部施工范圍進行圍蔽，整個圍蔽設施設置一個大門（以下簡稱施工大門）供人員和材料進出，施工大門分兩扇門，高*寬分別為3000mm*2000mm，施工單位在該大門的兩側張貼了建設工程安全生產相關的規章制度和設置明顯的安全警示標志，內容包括“外來人員未經許可禁止入內”、“出入施工現場必須戴安全頭盔”、“從事登高作業必須佩戴安全帶”等，同時施工方在大門口設置了專門的電子監控設備。

　　經調查，由于上述大門是通往醫院醫療垃圾暫存間的必經之路，每天運送醫療垃圾的相關人員進出該大門至少數十次，故醫院方要求廣東高翔公司施工項目部平時把門關閉但不要上鎖。

　?。ㄈ┈F場勘驗情況

　　2019年11月6日，調查組根據事故現場情況與事故發生時在場人員的情況反映，作出事故現場勘驗筆錄主要如下：

　　1、事故現場有一腳手架，長為186cm、寬為125cm、高為194cm。腳手架上面鋪有3條木方，長為200cm、寬為7.5cm、厚為7.5cm。木方上面鋪有一塊木板，長為180cm、寬為90cm、厚為2cm；腳手架作業平臺沒有護欄。

　　2、事故現場是一個拆除原有的夾角成90度的兩面墻（輕質磚墻，兩邊批蕩）的施工現場，兩面墻的高度均為440cm，長度分別為224cm（此面墻的右下角為一個高為240cm、寬為80cm的門洞）和181cm，實際需要拆除墻體的面積為15.9平方米。

　　三、事故經過、搶救及善后處理情況

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　　2019年6月19日，福和衛生院領導班子和院感管理負責人巡查該院住院大樓項目首層供應室施工現場時（當時該房間室內砌筑工作已完成，正在進行內墻貼瓷磚等裝飾施工工作），發現室內墻體間隔設計不規范、使用流程不合理，不符合院感管理工作要求。在征求了部分專家的意見后，決定拆除供應室中央一面面積為15.9平方米的墻體，遂與住院大樓項目施工總承包方廣東高翔公司現場負責人溝通，而該負責人以其公司已按設計圖紙施工，已履行合同責任為由拒絕承擔該項拆除工作。為了符合院感管理使用流程要求，趕上工程進度，6月19日，福和衛生院找來了負責本醫院零星維修工程的廣州金大公司拆除該面墻，6月22日，廣州金大公司福和衛生院零星工程施工負責人賴淦明找到了在福和墟附近做零散泥水工的河南籍民工黃成創，并帶其察看了工程施工現場，最后兩人商定以1000元的人工費拆除該面墻和清理由此產生的建筑垃圾。

　　2019年6月23日6:10時許，黃成創偕同其同鄉黃立厚到達福和衛生院住院大樓項目首層供應室施工現場，隨即站在194cm高的腳手架上開始拆除磚墻工作（腳手架作業平臺沒有護欄），7:45時許，在施工過程中，黃立厚為躲避工作產生的碎石擊中自己，失衡從離地面約2米高的施工腳手架作業平臺（平臺上沒有安全護欄）上墜地，導致頭部出血。7:53時，黃立厚在黃成創的攙扶下到距離事發地約50米的福和衛生院急診室進行救治，后因傷勢嚴重，福和衛生院將其送往廣州市增城區人民醫院進行救治。

　?。ǘ﹤鋈藛T情況：重傷1人

　　（三）傷者搶救情況

　　2019年6月23日9:40時，傷者黃立厚被送至廣州市增城區人民醫院并馬上進行第一次手術治療（當天下午3時手術完成，清理了傷者頭顱膜外的淤血）。當天晚上，該醫院聘請中大附二院鄧躍飛教授會診并由其親自進行第二次手術。6月27日、6月28日、7月15日和8月21日，該醫院分別邀請中大附二院鄧躍飛教授、廣州軍區陸軍總醫院神經外科李建亭教授、廣州市三九腦科醫院神經內科鐘水生主任、中山三院神經外科秦峰教授等對傷者進行會診并擬出治療方案。其后，該醫院給予傷者營養神經、促醒、營養支持、針灸、電生物反饋及關節松動訓練等綜合治療措施。截至11月25日，傷者仍處于昏迷狀態，但其生命體征平穩。

　　（四）善后及事故損失情況

　　2019年11月18日，廣州金大公司、福和衛生院和傷者家屬共三方簽訂《和解協議》。基于傷者處于昏迷狀態，生活無法自理等情況，協議由廣州金大公司給予黃立厚工傷賠償和后續治療等共款190萬元人民幣，并補助傷者家屬交通費2萬元人民幣，由福和衛生院予黃立厚工傷賠償和后續治療款30萬元人民幣，并補助傷者家屬交通費1萬元人民幣。

　　根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，已核定事故直接經濟損失223萬元人民幣。

　　四、事故原因分析及性質認定

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　　1、直接原因

　　（1）忽視警告標志、忽視安全、野蠻施工

　　廣州金大公司臨時聘用施工人員黃成創、黃立厚2人忽視福和衛生院住院部項目施工方設置在大門口的“禁止外來人員進入、進內作業人員必須戴安全帽、從事登高作業必須佩戴安全帶”等安全規章制度和安全警示，忽視安全，野蠻施工，這是導致事故發生的直接原因之一。

　　（2）使用不安全設施

　　二名施工人員在進行磚墻拆除作業過程中，忽視安全，使用整體不牢固、作業平臺沒有安全護欄的腳手架冒險作業，這是導致事故發生的直接原因之二。

　　（3）無個人防護用品

　　二名施工人員在從事登高作業進行磚墻拆除的危險施工作業過程中，不戴安全帽和佩戴安全帶，忽視安全、冒險作業，這是導致事故發生的直接原因之三。

　　2、間接原因

　?。?）允許其他單位或個人以本單位名義承攬工程

　　廣州金大公司目無法紀，明知賴淦明施工隊未取得施工資質，不具備安全生產條件，仍允許其以本公司名義承攬福和衛生院零星維修工程，且不履行本公司的安全管理職責，放任賴淦明施工隊野蠻施工。

　　（2）賴淦明施工隊逃避政府監管，在不具備安全生產條件的情況下非法組織施工活動。

　?、侔踩a主體責任嚴重不落實：施工隊未建立安全生責任制；未制定安全生產規章制度和操作規程，工人無章可循；沒有組織安全生產教育和培訓；沒有組織安全生產檢查等。

　?、谖粗贫ùu墻拆除和登高作業施工方案，未對施工工人進行技術交底，未為施工人員配備安全的施工設施和個人安全防護用品，未安排人員進行現場監管，工人野蠻施工、冒險作業。

　?、畚礊槭┕がF場從事危險作業的人員辦理意外傷害保險。

　?。?）工程發包方安全管理不落實，沒有嚴格審查施工隊的施工資質和安全生產條件，把本單位零星維修工程發包給未取得施工資質的個體施工隊施工；同時，對建設項目設計環節把關不嚴，致使剛完成砌筑的墻體沒有投入使用卻要進行拆除。

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　　經調查組認定，廣州市增城區中新鎮福和衛生院住院大樓項目“6.23”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

　　五、事故相關單位及有關責任人責任認定及處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責任人員（1人）

　　賴淦明，廣州增城人，賴淦明施工隊負責人。未取得建設行政主管部門頒發的建筑施工資質和安全生產許可證，以廣州金大公司的名義承接福和衛生院零星維修工程。其施工隊未建立安全生產責任制，未制定安全生產規章制度和操作規程，沒有組織安全生產教育和培訓，沒有組織安全生產檢查，未設立安全管理機構、配備專職安全管理人員，未制定磚墻拆除和登高作業施工方案，未對施工工人進行技術交底，未安排人員進行現場監管，未為施工人員配備安全的施工設施和個人安全防護用品，未為施工現場從事危險作業的人員辦理意外傷害保險。罔顧國法，無視安全，直接導致工人無章可循、隨意施工、冒險作業，對事故的發生負重要責任。其違法情節極其惡劣，且造成人員傷亡和重大經濟損失，其行為觸犯《刑法》第一百三十五條第一款等的有關規定，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議由司法機關追究刑事責任。

　　若其行為未達刑事追究條件，建議由區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項等的有關規定對其從重處罰。

　　（二）建議追究行政責任（4人）

　　1、廖龍智，廣州金大公司法定代表人、總經理，明知賴淦明施工隊未取得施工資質，不具備安全生產條件，仍允許其以本公司名義承攬福和衛生院零星維修工程，違反《建設工程質量管理條例》第二十五條第二款等的有關規定，對事故的發生負管理責任，建議由區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項等的有關規定對其從重處罰。

　　2、黃成創，廣州金大公司賴淦明施工隊臨時聘用施工工人，忽視福和衛生院住院大樓項目施工方設置在大門口的“禁止外來人員進入、進內作業人員必須戴安全帽、從事登高作業必須佩戴安全帶”等安全規章制度和安全警示，使用整體不牢固、作業平臺沒有安全護欄的腳手架，未戴安全帽和佩戴安全帶從事登高作業進行磚墻拆除施工，忽視安全，野蠻施工，冒險作業，對事故的發生負直接責任。建議由廣州金大公司給予批評教育，依照有關規章制度給予嚴肅處理。

　　3、黃立厚，廣州金大公司賴淦明施工隊臨時聘用施工工人，忽視福和衛生院住院大樓項目施工方設置在大門口的“禁止外來人員進入、進內作業人員必須戴安全帽、從事登高作業必須佩戴安全帶”等安全規章制度和安全警示，使用整體不牢固、作業平臺沒有安全護欄的腳手架，未戴安全帽和佩戴安全帶從事登高作業進行磚墻拆除施工，忽視安全，野蠻施工，冒險作業，對事故的發生負直接責任。建議由廣州金大公司給予批評教育，依照有關規章制度給予嚴肅處理。

　　4、吳芳民，福和衛生院院長、醫院安全生產第一責任人，對本單位發包工程安全管理不落實，沒有嚴格審查施工隊的施工資質和安全生產條件，把本單位零星維修工程發包給未取得施工資質的個體施工隊施工；對建設項目設計環節把關不嚴，致使剛完成砌筑的墻體沒有投入使用卻要進行拆除，對事故的發生負管理責任。建議區衛健局紀委對其誡勉談話。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P單位責任認定及處罰建議

　　1、廣州金大建筑工程有限公司，罔顧國法，無視安全，允許不具備安全生產條件的賴淦明施工隊以本公司名義承攬福和衛生院零星維修工程，且不履行本公司的安全管理職責，放任賴淦明施工隊野蠻施工，造成人員傷亡和重大經濟損失，對事故的發生負管理責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項等的有關規定對其從重處罰；由區住建局根據《建設工程質量管理條例》第六十一條等的有關規定依照程序移交至廣東省住房和城鄉建設廳降低其資質等級。

　　2、廣州市增城區中新鎮福和衛生院，對發包工程的安全管理不落實，沒有嚴格審查施工隊的施工資質和安全生產條件，把本單位零星維修工程發包給未取得施工資質的個體施工隊施工；同時，對建設項目設計環節把關不嚴，致使剛完成砌筑的墻體沒有投入使用卻要進行拆除，對事故的發生負管理責任，建議由區衛健局對其作通報批評，責成其向區衛健局作出深刻檢查。

　　六、事故暴露的突出問題和深刻教訓

　　一是我區建設施工安全生產法律法規宣貫工作不抓實，社會認知率不夠高，時常出現無建設施工資質的社會人員無知無畏、冒險承攬建筑施工工程業務；二是建設施工單位違法掛靠問題長期存在，極易造成生產安全事故，職能部門安全監管缺乏行業針對性；三是零星維修工程施工單位未為施工人員購買意外傷害保險，導致意外事故發生后，經常會因為缺乏醫療費用和傷亡賠償資金等問題引發其他的不穩定因素，影響我區社會和諧發展。

　　七、事故防范和整改措施

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　　區衛健局、中新鎮政府要健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的安全生產責任體系，堅決實行安全生產責任事故“一票否決”制度，加大安全生產宣傳教育力度，切實抓好安全生產工作。

　　（二）深刻吸取事故教訓，組織事故案例剖析

　　區應急管理局要牽頭組織區安全生產委員會成員單位召開廣州市增城區中新鎮福和衛生院住院大樓項目“6.23”高處墜落事故案例分析會議。各單位和部門要深刻吸取事故教訓，認真對照事故單位在安全生產管理環節存在的漏洞和缺陷，查擺本轄區、本行業生產經營活動安全管理中存在的問題和不足，嚴格督促企業落實安全生產主體責任，全面提高安全生產管理水平。

　　（三）嚴格履職，切實抓好零星維修工程安全管理工作

　　區衛健局要認真督促全區醫療機構，切實履行本單位零星維修等發包工程安全管理職責，特別是抓好施工單位資質、施工人員安全教育、配備勞動防護用品、現場安全監護和辦理意外傷害保險等重要環節的安全監督工作，責成福和衛生院重新依法選定零星維修工程施工承包單位。

　?。ㄋ模﹪绤柎驌舴欠ㄟ`法建筑施工行為

　　區工程建設主管部門要深入分析非法違法建筑施工行為產生的根源，嚴厲打擊建設工程項目未經建設行政主管部門審批、不履行建設工程基本程序、施工單位超越資質范圍承包、違法分包、轉包工程、違法掛靠，以及施工企業無相關資質證書和安全生產許可證等，確保打擊非法違法建筑施工活動取得成效。

　　（五）強化事故隱患排查整治，切實做到閉環管理

　　區住建局、區交通運輸局、區水務局等負有建設工程安全生產監督管理職責的單位和部門，要認真督促本行業建設項目參與企業加大風險管控和隱患排查治理力度，要建立完善建筑企業生產安全事故隱患排查制度，要實現對隱患的發現、整改、核查驗收等環節的閉環管理，確保隱患排查治理工作取得成效，最大限度地減少建設施工領域生產安全事故的發生。