2019年3月5日，福田區(qū)位于北環(huán)大道靠近香蜜湖立交附近，發(fā)生一起車輛機械傷害事故，造成一人死亡。

2019年3月8日，福田區(qū)人民政府根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關規(guī)定，批準成立了由福田區(qū)安監(jiān)局張紅軍局長任組長，福田公安分局、區(qū)總工會、深圳市交通運輸局為成員單位的事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查，特邀區(qū)紀委監(jiān)察委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況深圳市泰美生貿(mào)易有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300055146007A，法定代表人系楊柏，成立于2012年10月15日，公司注冊地址為深圳市羅湖區(qū)北斗路文華花園文富樓30C，現(xiàn)公司經(jīng)營場所地址為深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)洲石路727號工業(yè)園7棟2樓。經(jīng)營范圍為普通貨運；汽車及其零配件的銷售（不含小轎車）；汽車飾品、二手車的銷售；汽車租賃（不含出租車經(jīng)營業(yè)務及其他限制項目）；二手車經(jīng)紀；國內(nèi)貿(mào)易等。該公司道路運輸經(jīng)營許可證號：粵交運管許可深字440300164248號，核發(fā)機關系深圳市交通運輸委員會。目前該公司現(xiàn)有普通貨車185輛，從業(yè)人員186名，其中駕駛員182人。

（二）事故相關人員情況1、張智彪（死者），男，漢族，36歲，居民身份證號碼為362202198308104812，系粵B362ZG解放牌貨車駕駛員（也系該車的車主），準駕車型為C1，戶籍所在地為江西省豐城市筱塘鄉(xiāng)蘇坊村龔家?guī)X組1號。其從業(yè)資格證號為362202198308104812，類別為貨運駕駛員，有效期至2020年7月2日，發(fā)證機關：深圳市交通運輸委員會。2、紀文禎，男，漢族，31歲，居民身份證號碼為341227198802272312，戶籍所在地為安徽利辛縣，系深圳市泰美生貿(mào)易有限公司的總經(jīng)理。

（三）事故涉事車輛情況

2013年11月26日，張智彪個人購買一輛解放牌廂式貨車，車輛號牌為粵B362ZG，該車輛是以深圳市泰美生貿(mào)易有限公司名義入戶、上牌（鑒于交通運輸部《道路貨物運輸及站場管理規(guī)定》第九條規(guī)定，申請從事貨運站經(jīng)營的，應當依法向工商行政管理機關辦理有關登記手續(xù)后，向縣級道路運輸管理機構提出申請”的規(guī)定，交通管理部門根據(jù)依法向工商行政管理機關辦理有關登記手續(xù)、且具有貨運資質(zhì)的企業(yè)發(fā)出《道路運輸經(jīng)營許可證》，以個人名義是無法申請取得《道路運輸經(jīng)營許可證》）。2013年12月20日，張智彪與深圳市泰美生貿(mào)易有限公司簽訂了《合作經(jīng)營協(xié)議》，協(xié)議中約定張智彪所屬的B362ZG車輛可以以深圳市泰美生貿(mào)易有限公司名義對外承攬運輸業(yè)務，張智彪需向深圳市泰美生貿(mào)易有限公司每年繳納500元的管理費。

粵B362ZG車輛類型為輕型廂式貨車，廠牌系解放牌CA5043XXYP40K2L1EA84-3，注冊登記所有人為深圳市泰美生貿(mào)易有限公司，車輛使用性質(zhì)：貨運，綜合性能檢測時間為2018年11月29日，檢測機構為深圳市同鑫汽車檢測有限公司。該車已購買安誠財產(chǎn)保險股份有限公司，交強險保險單號為299830103302018010859，交強險保險金額為122000元，保險期間自2019年1月1日至2019年12月31日；購買了安誠財產(chǎn)保險股份有限公司商業(yè)險，商業(yè)險保單號為299830103302018009535，商業(yè)險保險金額為100萬元，保險期間自2018年12月24日至2019年12月23日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2019年3月5日11時許，張智彪（死者）駕駛粵B326ZG車輛在北環(huán)大道由西往東行駛，行駛過程中車輛尾部的液壓升降尾板水平打開。11時23分許，張智彪駕車行至香蜜湖立交附近，將車停靠在應急車道，后張智彪從駕駛室下來到車輛尾部查看車輛升降尾板期間，打了一個電話（經(jīng)查該電話聯(lián)系人為深圳市寶安區(qū)寶創(chuàng)汽配商行法定代表人朱智平）。電話結(jié)束后，張智彪進入駕駛室自行拿著隨車工具箱鉆進車尾底部對液壓升降尾板液壓裝置進行修理。11時35分許，車輛液壓升降尾板因故突然水平下落，張智彪被壓在升降尾板下方。16時40分許，巡邏至此的福田交警大隊人員發(fā)現(xiàn)粵B326ZG車輛停靠在應急車道，且駕駛室內(nèi)無人，巡查發(fā)現(xiàn)張智彪壓在車尾液壓升降尾板下方且已死亡。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

2019年3月5日16時52分，福田消防大隊竹子林中隊接指揮中心警情后，立即出動三臺消防車，18名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場。17時12分，中隊到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)一名男子被壓在車尾部的液壓升降尾板下，身體呈現(xiàn)坐姿，上半身前傾，但被困者未發(fā)出任何求救信息。隨后，指揮員立即下達命令，由指戰(zhàn)員將千斤頂放置于液壓升降尾板下，經(jīng)過3分鐘處置，順利將被困者從液壓升降尾板下轉(zhuǎn)移到安全地方。經(jīng)現(xiàn)場法醫(yī)初步鑒定，被困者已無生命體征。

2019年3月5日17時許，接區(qū)值班室通知后福田區(qū)安監(jiān)局派員趕到現(xiàn)場，會同交警部門、香蜜湖派出所、香蜜湖街道辦對事故發(fā)生原因展開調(diào)查。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡。此起事故造成1人死亡。張智彪（死者），男，居民身份證號碼為362202198308104812，漢族，江西人。據(jù)2019年3月11日深圳市公安局刑事警察支隊福田大隊四中隊出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》（編號：00754853820190051），張智彪的死亡原因為擠壓致多器官損傷。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失。

善后處理支出的費用為1.6萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）勘查情況。

圖一：通過調(diào)取事發(fā)路段監(jiān)控錄像，涉事解放牌廂式貨車在事故發(fā)生前的行駛過程中，液壓升降尾板處于水平打開狀態(tài)。

圖二：解放牌廂式貨車事發(fā)時?？吭诒杯h(huán)大道香蜜湖立交路段。深圳“鐵騎”在北環(huán)大道巡視情況，此時車輛駕駛員張智彪已經(jīng)死亡。

圖三：車輛駕駛員張智彪被液壓升降尾板板面擠壓致死

注：涉事車輛的液壓尾板生產(chǎn)廠家為深圳市凱卓立液壓設備有限公司。尾板型號為YT-QB15/155-QL，參數(shù)及結(jié)構示意圖

（二）事故發(fā)生原因通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問和技術分析，事故調(diào)查組認定造成此起事故發(fā)生的原因是：

1、直接原因

張智彪（死者）安全意識薄弱，在維修涉事車輛液壓升降尾板時，由于操作不當，違規(guī)冒險作業(yè)，造成液壓升降尾板液壓管道內(nèi)液壓油突然溢出，液壓升降尾板的舉升系統(tǒng)瞬間失效，導致升降尾板非正常下落，將正在尾板下方的進行維修操作且未采取任何防護措施的駕駛員張智彪（死者）擠壓致死。

2、間接原因

深圳市泰美生貿(mào)易有限公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，未建立健全事故隱患排查等安全生產(chǎn)管理制度，未如實記錄《車輛技術檔案》等安全生產(chǎn)管理臺帳，安全生產(chǎn)管理工作履職不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除車輛存在的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)“3·05”北環(huán)大道死亡事故符合生產(chǎn)安全事故的基本要件，定性為一般生產(chǎn)安全事故。五、事故責任認定及處理建議根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關法律、法規(guī)，對事故有關責任單位和責任人員提出處理意見。

（三）進一步落實道路貨物運輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

交通運輸主管部門要將該事故情況通告各道路貨物運輸行業(yè)企業(yè)，要求各道路貨物運輸行業(yè)企業(yè)務必要深刻吸取事故教訓，引以為戒，嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及道路貨物運輸行業(yè)有關法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)責任制等安全生產(chǎn)管理制度，制定完善工作規(guī)范和操作規(guī)程；定期開展安全生產(chǎn)培訓教育，特別是交通安全駕駛和安全意識方面的培訓；按照“一車一檔”要求做好車輛維修、保養(yǎng)和檢測，及時登記有關信息，嚴禁存在安全隱患的車輛上路運營；做好安全生產(chǎn)專項經(jīng)費計劃并規(guī)范使用，嚴格按照法律法規(guī)要求足額投入，并確保用于安全生產(chǎn)工作方面；全面開展隱患排查治理，嚴防“三超一疲勞”違法違規(guī)行為；切實加強GPS監(jiān)管監(jiān)控，確保人、車、環(huán)境始終處于安全平穩(wěn)運行狀態(tài)；完善安全生產(chǎn)應急預案，定期組織演練演習，確保事故發(fā)生后能夠及時、有效進行救援，減少人身傷害和財產(chǎn)損失等，切實履行安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任。