3 月 28 日，根據工作安排，電廠設備部安排上海檢修公司某項目部（負責電廠日常檢修及維護工作）對#1 爐 D、E、F 磨煤機 6kV 真空接觸器斷口進行耐壓試驗，高壓試驗人員由上海檢修公司本部派出。

3 月 28 日 17 點 20 分，根據工作程序，運行一值辦理#1 爐 D、E、 F 磨煤機 6kV 開關的絕緣預試外包電氣檢修工作票（工作票編號：WD2012030055），工作內容：燃煤#1 爐磨煤機 D、磨煤機 E、磨煤機F 斷口耐壓試驗；工作負責人：顏某（上海檢修公司）；工作聯系人：王泉某（電廠員工）；開關試驗工作人員：許某、韓韶某、李某（上海檢修公司）。18 點 18 分，電氣檢修工作票安全措施由運行人員執行完畢。

18 點 18 分開始，顏某、李某（上海檢修公司）先將#1 爐 D、F磨煤機開關（中置式 FC 開關）由倉內試驗位置移至開關小車上，高壓試驗期間由顏某監護，韓韶某作為試驗負責人，許某負責試驗操作。

高壓試驗前，許某先將被試驗開關的進線、出線側三相觸頭用專用短接線短接，高壓試驗結束后，許某拆除裝設的專用短接線，韓韶某檢查和確認試驗接線拆除后，顏某、李某將#1 爐 D、F 磨煤機 FC 開關2由小車推至倉內試驗位置。在完成#1 爐 D、F 磨煤機 FC 開關試驗工作后，顏某、李某將#1爐磨煤機E開關61A20由倉內試驗位置移至開關小車上，高壓試驗前，許某將 61A20 開關的進線、出線側三相用專用短接線短接，高壓試驗結束后，許某僅拆除了 61A20 開關出線側三相觸頭上的短接線，未將裝設在 61A20 開關進線側三相熔斷器上的試驗短接線拆除，試驗負責人韓韶某也未能檢查出試驗短路線未全部拆除的情況，隨后，顏某、李某將帶短路線的 61A20 開關推至倉內試驗位置。

工作聯系人王泉某在試驗結束后未到現場對試驗工作和設備進行現場驗收，僅通過電話確認工作結束。

18 點 50 分，現場工作結束，檢修人員將#1 爐 D、E、F 磨煤機三 臺 6KV 開關恢復到試驗前原位置（倉內試驗位置）。18 點 58 分，工作許可人胡金某到現場查看，確認開關已恢復到工作前狀態，即辦理電氣檢修工作票終結手續，并蓋“已終結”印章。

19 點 20 分，值長龐里某下令拉開#1 磨煤機 E 開關 61A20 接地閘刀 61A204。20 點 30 分，胡金某監護、李某操作，拉開地刀。61A20開關由檢修狀態恢復到冷備用狀態，運行人員并蓋“已復役”印章。3 月 31 日，運行四值值長顏某安排副值班員于紅某、季某進行#1 爐磨煤機 E 開關 61A20 由冷備用轉熱備用的操作任務。電氣巡檢季奇填寫電氣操作票(編號YXDQ201203171，操作任務：#1 爐磨煤機E 開關 61A20 由冷備用轉熱備用，操作人：季某，監護人：于紅某)，經操作人核對、監護人審核無誤后，交值長顏某審核。

23：10 值長顏某審核無誤后簽發操作票，監護人于紅某和操作人季某接令復誦后，兩人均攜帶操作防護面罩、絕緣手套赴現場進行操作，2011 屆新員工劉震某(電氣專業畢業，學習人員)跟隨于紅某和季某進行現場學習。

23 點 23 分集控室聽到有較大異常聲響，DCS 發 “6kV 61A 段失電” 報警，6kV 61A 段負載跳閘，#1 機組 RB 動作。因磨煤機 A、C跳閘，一次風機 A 跳閘，鍋爐燃燒不穩，緊急投入油槍助燃。集控室通過監控電視發現#1 機 6kV 開關室內有濃煙，值長立即派人至開關室就地檢查，發現#1 機 6kV 開關室內有煙冒出，于紅某、劉震某已從開關室跑出來，即安排人員帶正壓式呼吸器進入開關室將季某救出。三人均不同程度灼傷。運行立即撥打 120 并匯報相關領導。三名受傷人員即由廠內值班車和救護車送至市內南京軍區總院搶救。

23 點 28 分#1 爐磨煤機 B、D、F 因燃燒不穩失去火焰跳閘，僅剩油槍運行，負荷 500MW 左右，因主再蒸汽溫度快速下降，立即手動MFT，#1 機組停機。

根據事故后現場錄取的繼電保護動作情況，可以基本確定故障發生后的保護動作過程：

1．23:23:04.657 毫秒，運行人員在將 61A20 開關由試驗位置送至工作位置過程中，61A20 開關進線側發生三相短路，61A 段母線電壓下降，61A 段電源進線 61A01 開關處電流超限，61A 段低電壓保護和 61A 段進線過流保護啟動。

2．延時 0.5 秒后，23:23:05.157 毫秒，61A 段低電壓保護動作，切除 6KV A 段低加疏水泵 A。3．延時 0.7 秒后，23:23:05.391 毫秒，61A 段進線過流保護動作，切除 61A01 開關，同時過流保護閉鎖 61A 段備自投回路，61A 段母線失電，故障點切除。

上海電力檢修公司檢修人員在完成#1 號爐磨煤機 E 開關61A20 斷口耐壓試驗后，違反《電力安全作業規程》12.1.9 條的規定，試驗人員許磊未拆除自裝的短路線，試驗負責人韓韶華未認真復查短路線的拆除情況。工作負責人顏振未按《電力安全作業規程》3.5.5條要求，沒有周密檢查工作現場的清掃、整理情況，也未與運行人員共同檢查設備狀況、有無遺留物件、是否清潔等工作，致使試驗短路線遺留在#1 號爐磨煤機 E 開關 61A20 進線側三相熔斷器上，并被推入倉內“試驗”位置。

1、工作許可人胡金某在辦理絕緣預試外包電氣檢修工作票終結手續時，未按《安規》3.5.5 條的要求與檢修人員一同在現場檢查設備狀況、有無遺留物件、是否清潔等，僅在現場進行了簡單檢查后即辦理了工作票的終結手續。在隨后進行的開關復役工作，值長龐里某未能正確理解開關試驗工作的內容，未能將開關試驗作為檢修工作對待，違反了電廠《6kV 負載開關停送電操作說明》的有關規定，沒有按照 6kV 開關由檢修轉冷備用的有關程序安排對開關本體進行檢查、測量開關靜觸頭、相間及端口絕緣，而是簡單理解為檢修人員只做了耐壓試驗而未動開關本體，僅下令“拉開#1 磨煤機 E 61A20 開關接地閘刀 61A204”，使帶短接線的 61A20 開關由檢修狀態恢復為冷備用狀態。

2.電廠工作聯系人王泉某未對#1 號爐磨煤機 E 開關 61A20 斷口耐壓試驗工作的安全、質量情況進行驗收，僅憑工作負責人口頭答復，即協同工作負責人辦理工作票終結手續，將設備交付運行人員。

1、嚴格“兩票三制”執行。

2、加強隊伍建設和人員培訓。

3、增強開展反違章工作的緊迫感，進一步加大力度，建立反違章長效機制，把反違章工作抓到實處。

4、切實落實外包工程安全管理主體責任。

5、加快推廣應用檢修作業現場風險管控規范，采用風險作業控制卡的形式，將企業安全管理的規章制度量化細化成具體的、可執行的操作細則。

6、完善作業現場安全條件，逐步對類似型式的開關防護和操作方式進行技術改造，提高開關電弧防護水平，要求所有 6kV 開關必須實現關門操作的功能。

7、各單位要立即組織一次安全大檢查，認真組織學習事故通報，針對本次事故暴露出來的問題，結合機組檢修高峰和本單位實際情況，以防范人身事故和設備事故為重點，有針對性地開展檢查。