2018年7月5日凌晨5時30分左右，位于響水工業經濟開發區的江蘇德龍鎳業有限公司煉鐵廠三車間在生產過程中，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和市政府《生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定要求，市政府委托市安監局會同市監委及市公安局、總工會等部門和單位組成事故調查組對該起事故進行調查，并聘請機械行業專家參加事故調查。事故調查組通過對事故現場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況及有關情況

（一）事故發生單位概況

江蘇德龍鎳業有限公司（以下簡稱江蘇德龍公司）成立于2010年8月2日，位于響水工業經濟開發區觀潮二路以南（原三圩鹽場八工區），統一社會信用代碼為91320921559347

937U，公司類型為有限責任公司，注冊資本20000萬元，法定代表人戴笠，總經理顧志玉，主要經營范圍為鎳合金生產與銷售等。2016年12月29日公司取得《安全生產標準化二級企業（冶金鐵合金）》證書。截至2017年底公司擁有職工5775人，公司下設煉鐵、煉鋼、軋鋼、固溶、鐵渣、機動6個生產性分廠，此次事故發生在煉鐵廠三車間。

（二）建設項目相關情況

江蘇德龍公司二期年產30萬噸鎳鐵合金項目于2013年5月10日經響水縣發展和改革委員會重新備案，備案號：響發改備〔2013〕053號，項目占地面積1900畝，總投資205500萬元，新建生產車間280563.7平方米，建設12條鎳鐵合金生產線，新上12臺焙燒回轉窯、15臺鎳鐵合金電爐、2臺80噸保溫爐、4臺60噸AOD鎳鐵精煉爐、2臺LF爐等精煉設備及配套設施。2015年11月，南京廣建設計工程有限公司編制了該項目安全設施設計專篇，2016年6月江蘇三聯安全評價咨詢有限公司編制了該項目安全驗收評價報告。2016年8月6日，江蘇德龍公司組織該項目安全設施設計專家審查會，并通過評審。

（三）煉鐵廠及其三車間基本情況

1．生產工藝狀況

煉鐵廠下設一車間、二車間、三車間、四車間和生產科、安環科、設備科等。四個車間生產工藝一致，主要負責將堆料場的原料紅土鎳礦輸送到干燥窯干燥，接著通過膠帶運輸機運到干礦貯存和配料廠房的礦倉中，經過礦倉下部定量給料機和還原煤進行配料，輸送到焙燒回轉窯進行焙燒，溫度達到650℃－720℃，將焙砂從回轉窯排放到中間料倉，再通過中間料倉將熱的焙砂放進轉運料罐，通過運料臺車運到熔煉爐廠房內，用起重機將轉運料罐提升至電爐給料倉上方，通過打開料罐底部排料閥門將焙砂加入電爐爐頂加料倉內。焙砂在電爐內熔化分成爐渣和熔融金屬兩相，爐渣通過排渣口排除，熔融金屬通過出鐵口定期放入鐵水罐，再由軌道小火車運輸到鑄造車間去進行鑄造成型。

2．生產組織及管理狀況

煉鐵廠三車間由車間副主任胡新年主持車間全面工作，實行甲、乙、丙三班二運轉，分別于每天早上8:00和晚間20:00進行交接班，工作時長12小時。每班都配備一名調度員，負責當班期間的生產調度和安全管理工作。與此同時，煉鐵廠安環科為四個車間各派駐一名專職安全員，負責所在車間的安全生產工作，三車間專職安全員為王明明。

該車間共有11#爐、12#爐、13#爐、14#爐、15#爐等5臺電爐，共設置六個工段，分別是供料工段和按5臺爐號各對應設置一個工段，每一工段都明確1名工段長負責。由于15#爐正在維修未生產，故暫時沒有明確工段長。供料工段下面又分成回窯、除塵、原料、車隊等4個大班，并配備1名大班長。此次發生事故的班組為煉鐵廠三車間供料工段原料大班甲班，其供料工段長為黃國偉，原料大班長為王海，甲班班長為沈士海。

供料工段一共有三條生產線，每條生產線設置7個崗位，其中：-1崗位，負責將原料堆料場來的紅土鎳礦通過傳送帶從入口輸送到末端的下料口，礦料通過下料口落到-2崗位傳送帶上，作業范圍為整條-1輸送帶、上料破碎機至末端的下料口；-2崗位，負責從-1崗位下料口來的礦料通過-2輸送帶，順利進入末端處的下料口，礦料通過下料口落到干燥窯中，并清掃作業范圍內的落料，作業范圍為整條-2輸送帶至末端下料口；-3崗位，負責將干燥窯干燥后礦料通過輸送帶，再向下游輸送。以下依次是-4崗位、-5崗位、-6崗位和-7崗位。每個崗位每班由1名工人負責。

3. 事故現場勘查情況

此次事故發生在煉鐵廠三車間原料11#線的-1崗位帶式運輸機末端的減速機平臺附近，當時為11-1崗位工人顧仕恒當班。

-1崗位帶式運輸機由減速機、電機、尼龍柱銷聯軸器、液力耦合器、傳動滾筒、改向滾筒、配重滾筒、壓帶輪、皮帶等組合而成。其中：電機型號為Y2-280S-4、功率75KW、轉速1500rpm；減速機型號為DCY-355-50、速比1:50；聯軸器轉速為30rpm，皮帶運行速度為1.25m/秒。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過及應急救援情況

2018年7月5日凌晨5時30分左右，江蘇德龍公司煉鐵分廠三車間原料12#線的12-2崗位當班工人王加全，突然發現11-1崗位減速機平臺的轉動軸（聯軸器）上好像有個人在隨著轉動軸轉動。王加全便立即關掉11-1和11-2崗位上的電源，然后用對講機呼叫11-1崗位的顧仕恒停止上料，并告知11-2崗位的高玉山出事了。王加全繼續呼叫當班班長沈士海告知11-2出事了。沈士海迅速趕到事故現場，發現高玉山頭朝西南向仰面躺在11-1崗位皮帶運輸機末端的主動輪（直徑為800mm的頭輪）與減速機之間的聯軸器上，隨即打電話給當班調度張小建。張小建向車間副主任胡新年和安全員王明明電話匯報情況后，撥打了“120”急救電話。5時48分左右，煉鐵廠廠長陳淵到達事故現場，讓工人用刀子把死者衣服割破，以便將其從聯軸器上抬下。隨后廠部調度秦二兵、當班班長沈士海、工人顧仕恒等人將高玉山抬到車間平地上。“120”醫務人員到達現場后確認高玉山已死亡。

（二）事故善后處理情況

接到事故報告后，響水工業經濟開發區管委會、鹽城市邊防支隊灌河口邊防派出所迅速派人趕到事故現場進行應急處置，開展事故善后處理，協助安撫、穩定死者親屬情緒。2018年7月6日，江蘇德龍公司與高玉山家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。高玉山，男，1958年4月29日出生，公民身份號碼：32092119580429711X，住響水縣陳家港鎮立禮村，系江蘇德龍公司煉鐵廠三車間原料11-2崗位工人。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約120萬元（其中，人身傷亡后支出的費用約100萬元，事故罰款暫按最低限20萬元計算）。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1．工人違反勞動紀律，擅自串崗進入他人工作區域。高玉山擅自串崗離開自身的11-2崗位而進入11-1崗位工作區域，其工作服被11-1崗位上皮帶運輸機主動輪（直徑為800mm的頭輪）與減速機之間的聯軸器螺栓絞纏，使其隨聯軸器轉動時被聯軸器西南側的螺紋鋼和角鐵突出部分刺割胸部，致其嚴重受傷后死亡。

2．安全防護措施不到位，安全標志缺失。11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯軸器上未安裝防護罩，且缺少相關防止人員被旋轉設備傷害的安全警示標識。

（二）間接原因

1．安全生產責任體系不健全，安全管理存在盲點。未深刻吸取近年來公司發生的多起生產安全事故的教訓，安全生產責任體系不夠嚴密，公司對下屬分廠隱患排查治理工作督促指導不力。聘用未取得安全生產知識和管理能力考核合格證的人員從事安全生產管理工作，對傳動部位安全防護缺失、現場違章作業行為等問題排查整治不到位。

2．安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄。公司安全安全教育和培訓工作流于形式，員工安全意識不足，勞動紀律執行不嚴，對崗位危險因素缺少認知。

3．日常安全檢查流于形式，隱患排查治理不徹底。日常安全檢查不細致，未能發現和消除11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯軸器上無防護罩這一事故隱患。同時，對車間操作人員工作期間串崗等違反勞動紀律行為檢查不到位。

（三）事故性質

經調查認定，這起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、相關部門和單位履職情況

響水工業經濟區管委會負責承擔園區內生產經營單位安全生產工作的屬地監督管理職責，具體監督檢查工作由其內設機構響水工業經濟區安監局負責實施。該園區管委會持續加強對江蘇德龍公司的安全監管工作，年初與公司簽訂安全生產責任狀和安全生產承諾書，并督促該公司與車間、班組層層簽訂責任狀，共簽訂責任狀3577份。對該公司重要危險源點和外包管理等安全管理薄弱環節開展針對性的安全監管，督促企業建立健全雙重防控體系并逐步規范化。2018年4月16日，該園區安監局組織對該公司主要負責人、分管負責人、安全經理以及該公司各相關外包單位安全工作責任人共80多人開展安全培訓，進一步強化外包項目的安全管理。2018年6月28日，聘請上海五基安全技術服務有限公司六位專家利用三天半時間對江蘇德龍公司進行問診式大檢查，共查出隱患398條。

響水縣安監局承擔冶金行業安全生產監督管理職責，依法監督檢查冶金企業貫徹執行安全生產法律法規情況及其安全生產條件和有關設備（特種設備除外）、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作。今年以來，該局能夠按照上級有關安全生產工作部署，開展鋼鐵企業重大生產安全事故隱患排查專項行動，督促包括江蘇德龍公司在內工商貿企業構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。

綜上，響水工業經濟區管委會、響水縣安監局今年以來日常安全生產監督檢查工作總體基本到位。

六、事故責任認定及處理建議

1．高玉山，男，江蘇德龍公司煉鐵廠三車間11-2崗位工人。安全意識淡薄，違反勞動紀律，擅自進入11-1崗位工作區域，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

2．王明明，男，江蘇德龍公司煉鐵廠安全科駐三車間安全員，無安全生產知識和管理能力考核合格證，具體負責煉鐵廠三車間安全生產管理工作。未認真履行工作職責，安全生產檢查工作不細致，未能發現11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規章對其進行處理。

3．沈士海，男，江蘇德龍公司煉鐵廠三車間班長。未認真履行安全巡查工作職責，未能發現11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對班組人員勞動紀律管理不嚴格，對事故的發生負有主要領導責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規章對其進行處理。

4．黃國偉，男，江蘇德龍公司煉鐵廠三車間工段長。未認真履行安全管理職責，未能發現11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對班組人員勞動紀律管理不嚴格，對事故的發生負有重要領導責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規章對其進行處理。

5．胡新年，男，江蘇德龍公司煉鐵廠三車間副主任，主持車間全面工作。未認真履行安全管理職責，事故隱患排查治理工作不細致，未能發現11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，勞動紀律管理不嚴格，對事故的發生負有重要領導責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規章對其進行處理。

6．陳淵，男，江蘇德龍公司煉鐵廠廠長，主持煉鐵廠全面工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，未能及時排查整改11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，勞動紀律管理不嚴格，對事故的發生負有重要領導責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規章對其進行處理。

7．詹大昱，男，江蘇德龍公司安環部部長，負責公司安全生產管理工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對煉鐵廠安全生產工作督促指導不力，對公司聘用未取得安全生產知識和管理能力考核合格證人員從事安全生產管理工作未予糾正，對事故的發生負有主要領導責任。建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

8．周國忠，男，江蘇德龍公司副總經理，分管公司生產和安全等工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對煉鐵廠安全生產工作督促指導不力，對事故的發生負有主要領導責任。建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

9．顧志玉，男，江蘇德龍公司總經理。主持公司全面工作，履行安全生產領導責任、貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，督促指導公司安全生產工作不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

10．戴笠，男，江蘇德龍公司法定代表人。未正確履行安全生產工作職責，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，督促指導公司安全生產工作不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

11．江蘇德龍鎳業有限公司。未深刻吸取近年來公司發生的多起生產安全事故的教訓，公司安全生產責任體系不健全，安全教育和培訓工作不到位，隱患排查治理不徹底，職工勞動紀律管理不嚴格。對事故發生負有主要責任，建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1．深刻吸取教訓，落實企業主體責任。江蘇德龍公司要認真分析近年來公司發生的生產安全事故，強化安全意識、法律意識和責任意識，嚴格執行各項安全生產法律法規，建立健全安全生產責任體系，切實履行企業安全生產主體責任。加大隱患排查治理力度，對照《冶金行業較大危險因素辨識與防范指導手冊（2016版）》和《工貿行業重大生產安全事故隱患判定標準（2017版）》，強化重點生產區域、設施設備和崗位的管控措施和責任落實，尤其要全面排查和落實齒輪、皮帶、聯軸器等傳動裝置的安全防護措施。要加強作業現場監督檢查，及時發現、制止違章作業行為，確保各項規章制度和操作規程執行到位。同時，要加強項目發包管理，建立完善外包管理安全生產管理制度，加大安全監督檢查力度，對承包單位安全生產工作實行統一協調、管理，不得以包代管。

2．嚴格盡責履職，深入開展專項整治活動。響水縣安監局要高度重視，充分認識冶金行業安全生產工作的嚴峻形勢，切實履行行業監管職責，加強對冶金企業的監管，并在全縣范圍開展一次冶金行業專項整治活動，強化監管執法，嚴厲查處違法違規行為，確保冶金行業安全形勢好轉。同時，要加強對基層安監機構業務指導，提高其盡責履職能力。

3．細化落實責任，確保安全生產形勢穩定。響水縣人民政府要深刻剖析事故教訓，強化依法治安，樹立安全發展理念，認真履行安全生產屬地監管職責，并將該起事故處理情況在全縣進行通報，督促各鎮（區）和本地區負有安全監督管理職責的部門依法履行安全生產監督管理職責。鑒于近年來江蘇德龍公司接連發生多起生產安全事故，響水縣人民政府要成立專門工作組，加大檢查頻率，督促該公司消除重大事故隱患和反復出現的一般事故隱患。響水工業經濟區作為2018年全市安全生產工作重點關注對象，要強化轄區內企業安全監管，進一步落實企業安全生產主體責任，督促企業認真排查安全隱患，尤其要加強對企業項目發包管理的監督檢查，堵住安全管理漏洞，避免各類生產安全事故的發生，確保轄區內安全生產形勢穩定好轉。