江蘇昆山高新區(qū)吾悅廣場綜合體屋頂維修作業(yè)“8·29”觸電事故調(diào)查報告
2019年8月29日14時19分左右,位于昆山高新區(qū)吾悅廣場綜合體屋頂,在進行漏水檢修作業(yè)時發(fā)生一起觸電事故,造成1名作業(yè)人員死亡。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山高新區(qū)吾悅廣場綜合體屋頂維修作業(yè)“8·29”觸電事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長任組長,市商務(wù)局副局長、市應(yīng)急管理局副局長、昆山高新區(qū)經(jīng)發(fā)局副局長任副組長,組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會、昆山高新區(qū)經(jīng)發(fā)局相關(guān)人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)工程及協(xié)議簽訂情況
昆山吾悅廣場坐落于昆山市長江南路99號,2018年9月28日開業(yè)。項目總建筑面積13萬平方米,地下三層、地上六層,核心商業(yè)空間為負一層及一至六層。所有權(quán)為昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司。
昆山吾悅廣場投入使用后,昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司聘請云南中嘉建設(shè)工程有限公司進行后期的維保。在雙方未簽訂相關(guān)的合同或者協(xié)議的情況下,施工人員進入昆山吾悅廣場維保作業(yè)。
2019年6月起,云南中嘉建設(shè)工程有限公司作業(yè)人員開始進入昆山吾悅廣場進行維保作業(yè)。
(二)事故單位情況
昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司是一家有限責(zé)任公司(法人獨資),住所:玉山鎮(zhèn)新城域花園1號樓1-2室,法定代表人:唐云龍,成立日期:2011年6月20日,經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營;自有房屋租賃(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。
(三)事故中死者死亡原因鑒定情況
2019年9月5日,昆山市公安局吳淞江派出所委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心對死者韓昆明的死亡原因進行了鑒定。2019年10月18日,蘇州大學(xué)司法鑒定中心出具了《蘇州大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見書》(蘇大司鑒定中心﹝2019﹞病鑒第492號),經(jīng)鑒定,鑒定意見為:死者韓昆明符合因遭受電擊致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。
(四)事故現(xiàn)場勘查情況
1. 事故發(fā)生當(dāng)天小雨天氣;
2. 事故發(fā)生地點有排煙系統(tǒng)用的風(fēng)機的插座。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
2019年8月29日下午,小雨天氣。韓昆明、呂西鵬、李洋等人在昆山吾悅廣場進行維保作業(yè),呂西鵬、李洋在負二樓作業(yè),韓昆明在樓頂檢查之前維修過的漏水點情況。
作業(yè)至當(dāng)日14時19分左右(依據(jù)視頻監(jiān)控時間),韓昆明在樓頂南側(cè)“淮味樓”排煙系統(tǒng)旁進行漏水檢修作業(yè)時,觸電倒地。
至當(dāng)日19時10分左右,呂西鵬、李洋結(jié)束各自作業(yè)后,發(fā)現(xiàn)無法聯(lián)系上韓昆明,于19時15分左右在樓頂發(fā)現(xiàn)倒地的韓昆明。
李洋隨即撥打“120”急救電話,后經(jīng)“120”急救人員當(dāng)場確認韓昆明已死亡。
三、監(jiān)管履職情況
該維修工程未納入相關(guān)部門日常監(jiān)管范圍。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)事故中死亡人員
韓昆明,男,24歲,河南項城人,身份證號碼:412702******2318。
(二)直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失為140萬元(包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(一)直接原因
韓昆明在樓頂南側(cè)“淮味樓”排煙系統(tǒng)旁進行漏水檢修作業(yè)時,對周邊環(huán)境危險性認識不足,觸碰到“淮味樓”排煙系統(tǒng)插座,觸電后死亡。
(二)間接原因
1. 昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司管理缺失,未安排人員對整個維修作業(yè)進行管理,未對維修作業(yè)危險性進行風(fēng)險辨識,未采取相關(guān)的防護措施。
2. 昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司主要負責(zé)人唐云龍未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對本單位的安全生產(chǎn)工作檢查、督促。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定,昆山高新區(qū)吾悅廣場綜合體屋頂維修作業(yè)“8·29”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議
1. 韓昆明在樓頂南側(cè)“淮味樓”排煙系統(tǒng)旁進行漏水檢修作業(yè)時,對周邊環(huán)境危險性認識不足,觸電后死亡,對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。鑒于韓昆明已在事故中死亡,建議不追究韓昆明相應(yīng)責(zé)任。
2. 昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司管理缺失,未安排人員對整個維修作業(yè)進行管理,未對維修作業(yè)危險性進行風(fēng)險辨識,未采取相關(guān)的防護措施,對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司處罰款25萬的行政處罰。
3. 唐云龍,昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司主要負責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對本單位安全生產(chǎn)工作檢查、督促,對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對唐云龍?zhí)幜P款2018年年收入30%的行政處罰。
七、事故整改和防范措施建議
(一)嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),開展全員事故警示教育工作。在進行漏水等維保作業(yè)前,要根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的實際情況進行風(fēng)險辨識、分析,并做好相應(yīng)的安全防護。要加強委外作業(yè)的安全管理,配備管理人員進行現(xiàn)場作業(yè)管理。要加強作業(yè)過程中的事故隱患排查工作,及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。
(二)做好事故警示教育工作。昆山高新區(qū)、市商務(wù)局要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各類似生產(chǎn)經(jīng)營單位,督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓(xùn),落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強化隱患排查治理,防范類似事故的發(fā)生。市商務(wù)局要加強對類似生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管力度,督促各單位做好風(fēng)險辨識。