2018年6月19日16時40分左右，江西東俊建設工程有限公司在九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設自動扶梯基礎建設項目挖孔樁施工時，發生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接經濟損失約110萬元。 

　　事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，經九江市人民政府批準，成立了由市安監局、市公安局、市總工會、市質監局、市建設局和潯陽區人民政府有關部門派員參加的江西東俊工程建設有限公司“6·19”坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），負責開展事故調查工作。 

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過詢問調查、現場勘查取證、調閱資料、綜合分析等方式，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　　（一）相關單位基本情況。 

　　1.施工單位。江西東俊工程建設有限公司（以下簡稱江西東俊公司）位于江西省南昌市新建區長堎工業園區一區工業大道528號,于2010年10月25日在南昌市新建區注冊成立，統一社會信用代碼：913601225638079242，公司性質屬于有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：陳明俊，營業期限：2010年10月25日至長期；該公司取得了由江西省建設廳核發的《安全生產許可證》，編號：（贛）JZ安許證字〔2012〕010023，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年6月18日至2021年6月17日；取得由南昌市城鄉建設委員會核發的《建筑業企業資質證書》，資質類別及等級：環保工程專業承包叁級，證書編號：D336011546，有效期：2021年2月28日；取得了由江西省住房和城鄉建設廳核發的《建筑業企業資質證書》，資質類別及等級：市政公用工程施工總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級、建筑幕墻工程專業承包貳級、建筑工程施工總承包貳級，證書編號：D226005051，有效期：2021年3月31日。 

　　2.監理單位。九江市建設監理有限公司（以下簡稱九江監理公司）前身為九江市建設監理公司；1993年12月，經九江市政府批準成立；2008年12月進行改制，2009年1月成立“九江市建設監理有限公司”， 注冊資金632.03萬元；目前公司擁有房屋建筑工程監理甲級資質、市政公用工程監理甲級資質、人民防空工程監理甲級資質、工程招標代理甲級資質、工程造價咨詢甲級資質、政府采購甲級資質、測繪丙級資質。 

　　3.建設單位。九江市婦幼保健院&九江市兒童醫院（以下簡稱市保健院）建院于1896年，現為長江中下游贛、鄂、皖毗鄰地區唯一一所集婦幼保健、醫療、康復科研、教學為一體的三級甲等婦幼保健院。 

　　（二）建設項目概況及立項審批情況。 

　　九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設自動扶梯基礎建設項目，改造面積為260平方米，主要建設內容包括：自動扶梯基礎、安裝立柱、玻璃幕墻及電力電纜鋪設等。項目投資約87.6萬元。 

　　2018年1月12日，市保健院向九江市衛生和計劃生育委員會上報《關于九江市婦幼保健院門診樓自動扶梯安裝項目立項的請示》（九婦院證字〔2018〕4號）。 

　　2018年1月17日，九江市衛生和計劃生育委員會向九江市發展和改革委員會遞交《關于九江市婦幼保健院門診樓自動扶梯安裝項目立項的函》（九衛規劃字〔2018〕6號）。 

　　2018年1月29日，九江市發展和改革委員會批復《關于九江市婦幼保健院自動扶梯基礎設施改造工程立項的批復》（九發改社會字〔2018〕58號）。 

　　（三）項目勘察、設計及設計審查情況。 

　　該項目是由九江市建筑設計院（資質等級及編號：乙級/B236003103）勘察，九江工業建筑設計院（資質等級及編號：乙級/A236003581）進行設計；2018年3月22日，施工圖設計文件通過九江市建誠建筑工程施工圖設計審查事務所審查，并備案登記。設計圖中的方案要求扶梯工程基礎為人工挖孔樁[1]，混凝土護壁。 

　　（四）項目招標、發包情況。 

　　 2018年3月30日，市保健院委托中金招標有限責任公司按公開招標程序進行招標；2018年4月24日，該工程在九江市公共資源交易中心進行了公開招標，江西東俊公司為第一順序中標人；2018年4月25日，市招標辦向江西東俊公司下發了《中標通知書》，并列出工程項目現場組織結構表（注冊建造師：蘇傳錠，技術負責人：萬箭，施工員：王舒欣，質量員：周青，安全員：譚淑珍，材料員：張美玲，資料員：秦麗蘭）；2018年5月23日，市保健院分別與江西東俊公司和九江監理公司簽訂了《建設工程施工合同》和《建設工程監理合同》。 

　　中標后，江西東俊公司安排九江區域經理洪厚雄為該項目負責人，洪厚雄又將該項目中18個孔樁的施工工程交由朋友鄒剛、勒長亮負責，并口頭達成按照中標預算來結算的協議；鄒剛找到汪明和周先雙讓其安排了代發田（死者）等4名工人進行挖孔樁作業。 

　　二、事故發生經過、應急救援、信息報告、善后工作和直接經濟損失認定情況 

　　（一）事故發生經過。 

　　該項目于2018年6月初開工，開工前九江監理公司現場監理吳亮要求施工方鄒剛和勒長亮提供開工報告、專項施工方案、公司相關資質、施工方項目機構成員名單及成員相關資質證書、施工作業人員特種作業證、施工合同等相關資料，至事故發生鄒剛一直未向監理方提供相關資料；6月10日左右，鄒剛和勒長亮組織代發田、向建春、廖地君、余興德開始搭設圍欄；6月15日左右，鄒剛和勒長亮將挖孔樁的相關材料、設備進場，監理公司現場負責人吳亮發現材料中有毛竹，經了解得知鄒剛和勒長亮準備使用毛竹進行護壁，但按照設計應使用混凝土進行護壁，于是吳亮要求施工單位按照設計要求進行施工，但鄒剛和勒長亮以工期較短且開挖深度不深為由，要求向設計單位提出變更設計，經雙方電話咨詢設計單位，設計單位原則同意變更設計但需通過結構論證；6月17日左右，在沒有完成設計變更手續的情況下，施工方安排代發田、向建春、廖地君、余興德開始孔樁施工作業，其中代發田與向建春開挖一個孔樁，廖地君與余興德開挖另一個，代發田和廖地君負責地下挖掘，向建春和廖地君在孔口負責運送挖出的泥土。  

　　6月19日，代發田、向建春、廖地君、余興德繼續進行2個孔樁的挖掘作業，16時30分左右，代發田在孔樁內地面以下約7米左右進行挖掘作業時，向建春在孔口聽到“蹦”的一聲響，就發現孔樁護壁坍塌，馬上呼喊：“塌方了，塌方了”，聽到呼喊后廖地君和余興德從約5米外的另一孔樁來到事故地點，發現孔樁內地面以下2米全部都是泥土，代發田被掩埋。 

　　（二）事故救援情況。 

　　事故發生后，市保健院先后撥打110、120、119報警電話，并向有關部門報告了情況，17時左右，110、120、119及潯陽區安監、建設等部門陸續到達現場組織救援。消防人員對現場進行勘察后，人員無法下孔樁施救，經相關部門的協調就近調來一臺挖掘機實施救援，沿孔樁周邊開挖。至21時左右才將被困人員被救出，救出時已無生命體征，但市保健院仍然在急診科進行了急救，最終確認死亡。   

　　（三）事故報告情況。 

　　事故發生后，市保健院向潯陽區安監局和市衛計委報告了事故情況，潯陽區安監局向市安監局報告了事故情況。  

　　（四）善后工作情況。 

　　2018年6月25日，江西東俊公司與死者代發田妻、子、女達成了賠償協議。 

　　（五）人員傷亡名單和直接經濟損失。 

　　1.事故死亡人員信息。 

　　代發田，男，身份證號碼：512225196507122830。 

　　2.直接經濟損失。 

　　依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故造成的直接經濟損失約為110萬元。  

　　三、事故原因和性質 

　　（一）直接原因。 

　　江西東俊公司現場施工負責人鄒剛、勒長亮未按孔樁設計方案施工，擅自將混凝土護壁改為毛竹護壁，導致護壁強度不夠，造成孔樁護壁坍塌是事故發生的直接原因。 

　　（二）間接原因。 

　　1.江西東俊公司安全生產主體責任落實不到位。 

　　（1）違法轉包工程。該公司安排九江區域經理洪厚雄擔任該項目負責人，但洪厚雄不具備擔任項目負責人的相關資質[2]，公司未按照要求[3]在施工現場設立項目管理機構。 

　　（2）違法分包工程。該公司九江區域經理洪厚雄違規將該工程項目中 18個孔樁的施工工程交給不具備施工資質和安全管理資質的個人承接[4]。 

　　（3）違法違規組織施工。擅自改變孔樁設計方案組織施工；施工前，未按《中華人民共和國建筑法》《危險性較大的分部分項工程管理規定》的相關規定制定孔樁專項施工方案[5]、未按《危險性較大的分部分項工程管理規定》的相關規定向作業人員進行安全技術交底[6]；施工中，未安排專業技術人員和安全員安全巡視。 

　　（4）人員管理不到位。未按照《中標通知書》的要求安排工程項目現場組織結構表中的相關負責人到現場組織施工，導致施工現場無安全管理人員監督管理。 

　　（5）安全培訓教育工作不落實。未按規定對現場作業人員進行安全教育培訓和考核，以口頭交代安全注意事項代替安全教育培訓，導致施工人員安全意識淡薄，不能辨識作業現場的危險因素。 

　　2.九江監理公司監理職責落實不到位。 

　?。?）公司在施工方未提供開工報告、專項施工方案、施工方相關資質、施工方項目機構成員名單及成員相關資質證書、施工作業人員特種作業證、施工合同等相關資料的情況下默許開工。 

　　（2）公司在明知設計變更需要完成變更設計相關手續后才能施工的情況下，未采取有效措施強令停工，導致施工中孔樁護壁坍塌。 

　?。?）公司現場監理員在對施工過程中發現的事故隱患下達整改通知書及停工指令，施工方在拒不接受的情況下，未采取有效措施制止施工，導致事故隱患未能及時整改到位，造成事故的發生。 

　　3.市保健院建設單位職責履行不到位。安全生產統一協調、督促管理不到位。對江西東俊公司未安排關負責人到現場組織施工，在未進行設計變更的情況下組織施工，九江監理公司監理不到位等情況失察。 

　　（三）事故性質。 

　　綜上所述，事故調查組認為：江西東俊工程建設有限公司“6·19”坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。 

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 

　　（一）事故責任人的責任及處理建議。 

　　1.建議司法機關追究刑事責任人員（3人）。 

　?。?）洪厚雄，男，江西東俊公司九江地區經理，作為項目負責人，違規將九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設自動扶梯基礎建設項目中18個孔樁的施工工程交由無施工資質的個人承接，以包代管，未在施工現場設立項目管理機構，未編制人工挖孔樁專項施工方案，施工現場無專職安全員進行安全管理，對鄒剛、勒長亮擅自改變設計方案違法違規組織施工嚴重失察，對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》和《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的有關規定，其涉嫌重大責任事故罪，移送公安機關立案偵查。（目前已被九江市公安局潯陽區分局甘棠派出所立刑事案件偵查，現已采取取保候審措施。） 

　?。?）鄒剛，男，自然人，無建筑施工資質違規承接了九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設自動扶梯基礎建設項目中18個孔樁的施工工程，違法違規組織施工，擅自改變孔樁設計方案，將混凝土護壁改為毛竹護壁，導致護壁強度不夠，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》和《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的有關規定，其涉嫌重大責任事故罪，移送公安機關立案偵查。（目前已被九江市公安局潯陽區分局甘棠派出所立刑事案件偵查，現已采取取保候審措施。） 

　?。?）勒長亮，男，自然人，無建筑施工資質違規承接了九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設自動扶梯基礎建設項目中18個孔樁的施工工程，違法違規組織施工，擅自改變孔樁設計方案，將混凝土護壁改為毛竹護壁，導致護壁強度不夠，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》和《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的有關規定，其涉嫌重大責任事故罪，移送公安機關立案偵查。（目前已被九江市公安局潯陽區分局甘棠派出所立刑事案件偵查，現已采取取保候審措施。） 

　　2.其他相關責任人的責任及處理建議（5人）。 

　?。?）周天其，男，江西東俊公司技術負責人，未按照公司規章制度到施工現場進行技術指導及安全檢查，對事故發生負有管理責任。由江西東俊公司按照本公司規章制度予以處理。 

　　（2）夏涼，男，江西東俊公司安全科科長，未按照公司規章制度到施工現場進行安全檢查，未對施工現場人員開展安全教育培訓，對事故發生負有管理責任。由九江市住房和城鄉建設局上報至江西省住房和城鄉建設廳，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條[7]的規定，給予撤銷其與安全生產有關的資質的行政處罰，并由江西東俊公司按照本公司規章制度予以處理。 

　?。?）陳超，男，江西東俊公司總經理。公司存在未安排《中標通知書》中的工程項目現場組織結構表的相關人員到場組織施工、未安排公司專業安全生產監督管理人員到現場監督檢查。對公司九江區域負責人違規將九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設自動扶梯基礎建設項目中18個孔樁的施工工程交由無資質的個人承接、施工前未編制專項施工方案、施工中擅自改變原設計方案、未組織作業人員的安全教育培訓和安全技術交底等安全管理問題失察，履行安全生產管理職責不力，對事故的發生負有主要領導責任。由九江市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項[8]的規定，給予行政處罰。 

　?。?）吳亮，男，九江監理公司監理員，該項目現場監理負責人。未對施工組織設計中的安全技術措施或者專項施工方案進行審查，發現安全事故隱患未及時要求施工單位整改或者暫時停止施工，施工單位拒不整改或者不停止施工，未及時向有關主管部門報告，履行監理職責不力，對事故的發生負有現場監督責任。由九江市住房和城鄉建設局依法依規對其實施行政處罰，并予以全市通報批評，記有效期6個月的不良行為一次。 

　?。?）胡振勇，男，九江監理公司監理五所所長，該項目總監理工程師。對現場監理員吳亮未對施工組織設計中的安全技術措施或者專項施工方案進行審查，發現安全事故隱患未及時要求施工單位整改或者暫時停止施工，施工單位拒不整改或者不停止施工，未及時向有關主管部門報告等問題失察，履行總監理工程師職責不力，對事故的發生負有監督領導責任。由九江市住房和城鄉建設局依法依規對其實施行政處罰，并予以全市通報批評，記有效期6個月的不良行為一次。 

　　（二）事故相關單位的責任及處理建議。 

　　1.江西東俊公司安全生產主體責任落實不到位。違規將九江市婦幼保健院門診樓一至三層加設自動扶梯基礎建設項目中18個孔樁的施工工程交由無資質的個人承接；施工中，未按照《中標通知書》中的要求安排項目負責人及相關人員達到現場組織施工，未安排相關人員對該項目進行安全巡查、檢查；對施工方未制定挖孔樁專項施工方案、未組織安全教育培訓和安全技術交底、擅自改變原有設計施工等嚴重違反建設工程安全管理規定的行為失察，是事故的主體責任單位。由九江市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項[9]的規定，給予行政處罰。 

　　2.九江監理公司監理職責落實不到位。對施工方未提供開工報告、專項施工方案、公司相關資質、施工方項目機關成員名單及成員相關資質證書、施工作業人員特種作業證、施工合同等相關資料的問題失察；發現安全事故隱患未及時要求施工單位整改或者暫時停止施工，在施工單位拒不整改，不停止施工的情況下，未及時向有關主管部門報告。對事故的發生負有監督責任，由九江市住房和城鄉建設局依據《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第五十七條第（一）（二）（三）項[10]的規定給予行政處罰，并給予全市通報批評。 

　　3.市保健院建設單位職責履行不到位。安全生產統一協調、督促管理不到位。責成市保健院向市衛生健康委員會作出書面檢查。 

　　五、事故防范和整改措施的建議 

　　為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，防止類似事故發生，提出如下整改措施和建議： 

　　（一）要深刻吸取事故教訓，以強烈的責任感和使命感抓好安全生產各項工作。 

　　建設行政主管部門及建設、監理、施工等單位，要強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強建設行業的安全監管，徹底排查各類隱患，狠抓安全生產責任落實，打擊非法違法建設行為，切實堵塞安全漏洞，嚴防各類事故發生，確保人民群眾生命和財產安全。 

　　（二）江西東俊公司要切實履行企業主體責任。 

　　1.進一步完善安全生產責任制的體系建設，明確各崗位職責、健全各項安全生產規章制度和操作規程； 

　　2.組織本單位有資質的相關人員或分包有資質的單位，按照經審查合格的施工圖設計文件和施工技術標準進行施工； 

　　3.加強危險性較大的分部分項工程管控，按照施工圖設計文件組織制定專項施工方案，并向有關人員進行安全技術交底； 

　　4.加強隱患排查治理工作，組織公司專職安全生產管理人員對施工現場監督檢查，發現事故隱患及時向項目負責和公司報告，及時糾正“三違”行為； 

　　5.組織開展安全生產教育培訓考核，特別要加強建設項目臨時用工人員的安全教育培訓工作，未經培訓考核嚴禁上崗； 

　　6.嚴格落實施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班，堅決執行公司安全生產各項規章制度和操作規程； 

　　7.作為建設工程總承包單位時，嚴格審查分包施工單位資質和各類管理人員資格，杜絕擅自組織施工等違法行為。 

　　（三）九江監理公司要嚴格履行安全監理職責。 

　　要按照法律法規、技術標準、設計文件和工程承包合同規定，派選符合條件、數量的監理人員，對工程質量、安全實施全程監督；嚴格審查施工單位資質及管理人員資格，督促施工單位落實安全制度，發現存有重大隱患或違法施工行為，責令停止施工并向建設行政主管部門報告。 

　　（四）市保健院要落實建設單位工程管理制度。 

　　要嚴格審查施工單位及相關人員的資質，堅決杜絕擅自組織施工等非法違法行為，要嚴格按照招投標管理規定，不得違法發包、肢解發包，不得以任何理由降低工程質量，要根據工程實際，科學、合理安排工期，杜絕搶工期、趕進度情況發生，從落實制度上防范安全事故。 

　　（五）相關行政主管部門要加強在建工程安全監管。 

　　深入開展建設工程施工安全專項整治活動，持續深入開展參建單位與從業人員資質資格核查、現場施工與安全管理檢查、建筑施工危險性較大分部分項工程專項整治活動，進一步規范建筑市場秩序；打擊審批手續不全、隨意壓縮工期、冒險蠻干、偷工減料及違法發包、轉包等非法違法建設行為；加強對企業教育培訓的業務指導和政策引導，將施工現場作業人員安全培訓情況納入日常的監督抽查內容；住建部門、質監部門要會同相關部門商議、完善電梯安裝工程基礎建設工程的報建程序。 

　　[1]《住房城鄉建設部辦公廳關于實施<危險性較大的分部分項工程安全管理規定>有關問題的通知》附件： 

　　1．危險性較大的分部分項工程范圍七、其它（三）人工挖孔樁工程。 　  

　　[2]《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款：施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。 

　　[3]《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》第七條  存在下列情形之一的，屬于轉包：第（三）項施工總承包單位或專業承包單位未在施工現場設立項目管理機構或未派駐項目負責人、技術負責人、質量管理負責人、安全管理負責人等主要管理人員，不履行管理義務，未對該工程的施工活動進行組織管理的； 

　　[4]《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》第九條  存在下列情形之一的，屬于違法分包：第（一）項施工單位將工程分包給個人的； 

　　[5]《中華人民共和國建筑法》第三十八條建筑施工企業在編制施工組織設計時，應當根據建筑工程的特點制定相應的安全技術措施；對專業性較強的工程項目，應當編制專項安全施工組織設計，并采取安全技術措施。 

　　《危險性較大的分部分項工程管理規定》第十條第一款：施工單位應當在危大工程施工前組織工程技術人員編制專項施工方案。 

　　[6]《危險性較大的分部分項工程管理規定》第十五條專項施工方案實施前，編制人員或者項目技術負責人應當向施工現場管理人員進行方案交底。 

　　[7]《中華人民共和國安全生產法》 第九十三條生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正；導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產有關的資格；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。 

　　[8]《中華人民共和國安全生產法》 第九十二條第（一）項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款： 

　?。ㄒ唬┌l生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款； 

　　[9]《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款： 

　?。ㄒ唬┌l生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款； 

　　[10]《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第（一）（二）（三）項：違反本條例的規定，工程監理單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停業整頓，并處10萬元以上30萬元以下的罰款；情節嚴重的，降低資質等級，直至吊銷資質證書；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關規定追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任： 

　?。ㄒ唬┪磳κ┕そM織設計中的安全技術措施或者專項施工方案進行審查的； 

　?。ǘ┌l現安全事故隱患未及時要求施工單位整改或者暫時停止施工的； 

　?。ㄈ┦┕挝痪懿徽幕蛘卟煌Ｖ故┕ぃ醇皶r向有關主管部門報告的。