江蘇昆山高新區吾悅廣場綜合體屋頂維修作業“8·29”觸電事故調查報告
2019年8月29日14時19分左右,位于昆山高新區吾悅廣場綜合體屋頂,在進行漏水檢修作業時發生一起觸電事故,造成1名作業人員死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區吾悅廣場綜合體屋頂維修作業“8·29”觸電事故調查組(以下簡稱:事故調查組),由市應急管理局局長任組長,市商務局副局長、市應急管理局副局長、昆山高新區經發局副局長任副組長,組員為市紀委監委、市公安局、市應急管理局、市總工會、昆山高新區經發局相關人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調查組通過調查取證和綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)工程及協議簽訂情況
昆山吾悅廣場坐落于昆山市長江南路99號,2018年9月28日開業。項目總建筑面積13萬平方米,地下三層、地上六層,核心商業空間為負一層及一至六層。所有權為昆山新城創宏房地產有限公司。
昆山吾悅廣場投入使用后,昆山新城創宏房地產有限公司聘請云南中嘉建設工程有限公司進行后期的維保。在雙方未簽訂相關的合同或者協議的情況下,施工人員進入昆山吾悅廣場維保作業。
2019年6月起,云南中嘉建設工程有限公司作業人員開始進入昆山吾悅廣場進行維保作業。
(二)事故單位情況
昆山新城創宏房地產有限公司是一家有限責任公司(法人獨資),住所:玉山鎮新城域花園1號樓1-2室,法定代表人:唐云龍,成立日期:2011年6月20日,經營范圍:房地產開發與經營;自有房屋租賃(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。
(三)事故中死者死亡原因鑒定情況
2019年9月5日,昆山市公安局吳淞江派出所委托蘇州大學司法鑒定中心對死者韓昆明的死亡原因進行了鑒定。2019年10月18日,蘇州大學司法鑒定中心出具了《蘇州大學司法鑒定中心法醫病理學鑒定意見書》(蘇大司鑒定中心﹝2019﹞病鑒第492號),經鑒定,鑒定意見為:死者韓昆明符合因遭受電擊致急性呼吸、循環功能衰竭死亡。
(四)事故現場勘查情況
1. 事故發生當天小雨天氣;
2. 事故發生地點有排煙系統用的風機的插座。
二、事故經過及應急處置情況
2019年8月29日下午,小雨天氣。韓昆明、呂西鵬、李洋等人在昆山吾悅廣場進行維保作業,呂西鵬、李洋在負二樓作業,韓昆明在樓頂檢查之前維修過的漏水點情況。
作業至當日14時19分左右(依據視頻監控時間),韓昆明在樓頂南側“淮味樓”排煙系統旁進行漏水檢修作業時,觸電倒地。
至當日19時10分左右,呂西鵬、李洋結束各自作業后,發現無法聯系上韓昆明,于19時15分左右在樓頂發現倒地的韓昆明。
李洋隨即撥打“120”急救電話,后經“120”急救人員當場確認韓昆明已死亡。
三、監管履職情況
該維修工程未納入相關部門日常監管范圍。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故中死亡人員
韓昆明,男,24歲,河南項城人,身份證號碼:412702******2318。
(二)直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為140萬元(包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等)。
五、事故原因分析和事故性質認定
(一)直接原因
韓昆明在樓頂南側“淮味樓”排煙系統旁進行漏水檢修作業時,對周邊環境危險性認識不足,觸碰到“淮味樓”排煙系統插座,觸電后死亡。
(二)間接原因
1. 昆山新城創宏房地產有限公司管理缺失,未安排人員對整個維修作業進行管理,未對維修作業危險性進行風險辨識,未采取相關的防護措施。
2. 昆山新城創宏房地產有限公司主要負責人唐云龍未履行安全生產管理職責,未對本單位的安全生產工作檢查、督促。
(三)事故性質
事故調查組經調查認定,昆山高新區吾悅廣場綜合體屋頂維修作業“8·29”觸電事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1. 韓昆明在樓頂南側“淮味樓”排煙系統旁進行漏水檢修作業時,對周邊環境危險性認識不足,觸電后死亡,對事故發生負有主要責任。鑒于韓昆明已在事故中死亡,建議不追究韓昆明相應責任。
2. 昆山新城創宏房地產有限公司管理缺失,未安排人員對整個維修作業進行管理,未對維修作業危險性進行風險辨識,未采取相關的防護措施,對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對昆山新城創宏房地產有限公司處罰款25萬的行政處罰。
3. 唐云龍,昆山新城創宏房地產有限公司主要負責人,未履行安全生產管理職責,未對本單位安全生產工作檢查、督促,對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對唐云龍處罰款2018年年收入30%的行政處罰。
七、事故整改和防范措施建議
(一)嚴格落實企業安全生產主體責任。昆山新城創宏房地產有限公司要深刻吸取事故教訓,開展全員事故警示教育工作。在進行漏水等維保作業前,要根據作業現場的實際情況進行風險辨識、分析,并做好相應的安全防護。要加強委外作業的安全管理,配備管理人員進行現場作業管理。要加強作業過程中的事故隱患排查工作,及時發現并消除各類事故隱患。
(二)做好事故警示教育工作。昆山高新區、市商務局要將此次事故及時通報給轄區內各類似生產經營單位,督促轄區各生產經營單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓,落實安全生產主體責任,強化隱患排查治理,防范類似事故的發生。市商務局要加強對類似生產經營單位的監管力度,督促各單位做好風險辨識。