2018年4月6日14時許，位于惠城區橫瀝鎮橫瀝大道的豐林亞創（惠州）人造板有限公司內，發生一起一名工人被汽車起重機回轉轉臺擠壓頭部，致其經搶救無效當場死亡的事故，事故造成直接經濟損失145萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，區政府成立了由區政府辦公室副主任賀浩宇為組長，區安監局局長彭德軍、區安監局執法監察大隊大隊長王宇亮為副組長，成員由區監察委、區公安分局、區安監局、區總工會、橫瀝鎮政府等單位派員組成的豐林亞創（惠州）人造板有限公司“4·6”事故調查組。因惠城區人民檢察院職能調整，未派人參加此次事故調查工作，并函復區安委辦說明相關情況。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，依照事故調查的相關規定和程序認真展開事故調查工作，通過查看現場、調查取證、詢問有關人員等，現已查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故有關責任單位、責任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將事故有關調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點

位于惠城區橫瀝鎮橫瀝大道的豐林亞創（惠州）人造板有限公司內能源車間與砂光車間通道。

（二）安裝項目發包、承包情況

豐林亞創（惠州）人造板有限公司需對廠內車間除塵系統進行安裝改造，并將安裝項目發包給廣州可牛機械設備安裝有限公司。雙方于2018年3月7日簽訂了《豐林亞創（惠州）人造板有限公司外協安裝項目年度施工和合同書》（合同編號：FLYC-GZKN20180307），由豐林亞創（惠州）人造板有限公司負責提供安裝所需通風管原材料，廣州可牛機械設備安裝有限公司對原材料進行加工并組織實施安裝工程。安裝項目工程自2018年3月份開始。

發包單位：豐林亞創（惠州）人造板有限公司（簡稱豐林亞創公司）：統一社會信用代碼：91441300758336122E，住所：惠州市惠城區橫瀝鎮橫瀝大道，法定代表人：王高峰，成立日期：2004年02月24日，經營范圍：生產、銷售刨花板及其相關深加工產品包括家具、貼面板等。

承包單位：廣州可牛機械設備安裝有限公司（簡稱廣州可牛公司）：統一社會信用代碼：9144010609372644P，住所：廣州市天河區車陂東閘口大街3號二、四樓（部位：2A15房），法定代表人：張登國，成立日期：2014年04月03日，經營范圍：建筑安裝業。

（三）安全生產管理責任情況

根據豐林亞創公司與廣州可牛公司簽訂的《豐林亞創（惠州）人造板有限公司外協安裝項目年度施工和合同書》和《施工安全責任協議書》約定，由廣州可牛公司負責安裝項目施工作業的安全生產管理工作并承擔相關責任。

經調查，豐林亞創公司在落實企業安全生產主體責任方面，主要包括：建立安全生產責任制，設立安全生產管理機構并配備了專職安全管理人員，制定安全生產規章制度和操作規程，保障安全生產資金投入，開展安全生產檢查和隱患排查治理，組織開展安全生產教育培訓，制定專門的《外協施工安全管理規范》。豐林亞創公司對外協單位工人（廣州可牛機械設備安裝有限公司安裝該工人）組織了7次安全教育培訓并形成書面記錄，內容包括安全生產法律法規規章制度，勞保用品佩戴，特種作業，事故報告等方面；豐林亞創公司在吊裝作業現場派出了該公司設備部負責人對現場安全生產工作進行統一協調、管理。

經調查，廣州可牛公司在落實企業安全生產主體責任方面，主要包括：對部分員工開展了安全生產“三級”教育培訓（不包括死者蔣玉柱），指定由公司安裝隊負責人負責安裝現場的安全生產工作。

（四）導致事故發生的汽車起重機及司機有關情況

導致事故發生的汽車起重機已取得有效《機動車行駛證》，車牌號碼：粵L49849，車輛類型：中型專項作業車，注冊日期：2013年11月25日，車輛檢驗有效期至2018年11月粵L（99）；汽車起重機品牌型號：長江QY8F/1汽車起重機，額定功率105KW，額定總起重量8000Kg,支腿縱向距離3.6米，橫向距離4米。

汽車起重機司機情況：陳永明，已取得有效《機動車駕駛證》，準駕車型:A2，有效期：2015年10月15日至2025年10月15日。已取得《建設機械施工作業操作證》，操作項目：汽車式起重機操作，使用期限：2015年11月03日至2021年11月02日。

在此次事故中，廣州可牛公司經人介紹，臨時雇請司機陳永明自帶汽車起重機到通風管安裝施工現場進行吊裝作業。

 二、事故有關情況

（一）事故發生經過

2018年4月6日上午，廣州可牛公司安裝隊工人與該公司臨時雇請的汽車起重機司機陳永明，配合完成了對豐林亞創公司砂光車間頂部部分通風管道的安裝工作，豐林亞創公司設備部經理王軍銀在現場進行安全協調、管理，至中午12時下班前，司機陳永明將汽車起重機停駐在砂光車間與能源車間外的寬約4.5米的行人（車）通道中間位置，以便下午繼續吊裝連接兩個車間之間的通風管。

當天下午14時許，廣州可牛公司安裝隊隊長黃海輝、班組長唐德玉及工人蔣玉柱以及起重機司機陳永明等人來到車間通道安裝現場準備起吊安裝作業，黃海輝在吊裝現場附近進行準備工作，唐德玉駕駛叉車準備運送通風管，工人蔣玉柱站在起重機與車間鋼立柱之間的通道處，對放置在地面上的通風管進行綁扎吊裝帶。與此同時，司機陳永明也進入起重機操作室啟動吊車，操作轉臺逆時針回轉，準備將吊臂回轉至右側起吊通風管，當轉臺逆時針旋轉至90度時（此時轉臺尾部距車間鋼立柱約10厘米），突然，司機陳永明發覺轉臺回轉卡頓，立即停機下車查看，發現起重機轉臺尾部將蔣玉柱頭部擠壓到車間鋼立柱上，現場工人發現事故發生后，迅速向廣州可牛公司和豐林亞創公司有關負責人報告，并立即撥打了“120”急救電話、“110”報警電話，經醫務人員現場搶救無效宣告蔣玉柱死亡。

（二）死者情況

死者：蔣玉柱，男，53歲，身份證號：220281********1011，是廣州可牛機械設備安裝有限公司的一名安裝工人。

（三）應急處置評估情況

接到事故報告后，“120”醫務人員、“110”公安人員第一時間趕到現場展開救治和調查工作。區委、區政府領導高度重視，區安全監管局、橫瀝鎮政府等有關部門立即派人趕赴現場了解事故情況，按照職責分工，開展事故調查處理相關工作，做到了分工明確，職責到位，協調高效。

（四）善后處理情況

事故發生后，豐林亞創公司和廣州可牛公司積極與蔣玉柱的家屬溝通協商，雙方就善后賠償事宜達成一致，家屬已全部返回原籍，善后處理工作處理完畢。

三、安全監管部門監管情況

經調查了解，豐林亞創公司納入《惠城區安全生產監督管理局2018年度安全生產監管執法工作計劃》（惠城安監〔2018〕43號）2月份執法監管計劃內，2018年2月6日，惠城區安全生產監督管理局安全監管一股執法人員依法對豐林亞創公司進行檢查，按照制定的《現場檢查方案》查閱了該公司安全生產管理制度和職業衛生管理制度、安全教育培訓、安全檢查和隱患排查、應急救援演練以及職業危害項目申報、職業病危害因素檢測、員工職業健康體檢情況，同時查看了生產作業現場安全設施設備及安全通道情況，該公司均已按規定落實。

此外，2018年1-3月，橫瀝鎮安監所對豐林亞創公司進行了3次安全生產檢查，督促該公司做好安全生產管理工作。

安全監管部門已經按照制定的計劃對豐林亞創公司履行了監管職責，依據《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（國家安監總局令第24號）第二十條的有關規定，行政執法人員不承擔責任。                                                                                                                         

四、事故原因和性質

（一）直接原因

    汽車起重機司機陳永明對起重吊裝作業現場安全條件檢查情況不到位，起重機與建筑物凈距不足，在起吊作業過程中違反起重吊裝作業規定，起重機轉臺回轉時擠壓到正在右側作業的安裝工人蔣玉柱頭部，是造成事故發生和導致人員死亡的直接原因。

（二）間接原因

1.廣州可牛公司安裝工人蔣玉柱，自身安全意識淡薄，違反起重吊裝作業有關規定，在起重機旋轉范圍內作業，被回轉的轉臺尾部擠壓頭部后經搶救無效死亡，是事故發生的間接原因之一。

2.廣州可牛公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，未按規定落實事故隱患排查治理工作，安全生產教育培訓不到位，未按規定安排專人進行現場管理。該公司主要負責人張登國沒有嚴格履行安全生產管理職責，未建立健全安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未制定和實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對施工作業現場的安全工作督促、檢查不到位，沒有及時消除生產安全事故隱患，是事故發生的另一間接原因。

（三）事故性質

經事故調查組調查后，認定豐林亞創公司“4·6”事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

廣州可牛公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，未按規定落實事故隱患排查治理工作，安全生產教育培訓不到位，未按規定安排專人進行現場管理。對事故的發生負有責任，建議由惠城區安全生產監督管理局依法對廣州可牛公司作出行政處罰。

（二）對事故有關責任人的處理建議

蔣玉柱，男，廣州可牛公司安裝工人，自身安全意識淡薄，違反起重吊裝作業有關規定，在起重機旋轉范圍內作業，被回轉的轉臺尾部擠壓頭部后經搶救無效死亡。鑒于其在事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

張登國，男，廣州可牛公司主要負責人，沒有嚴格履行安全生產管理職責，未建立健全安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未制定和實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對施工作業現場的安全工作督促、檢查不到位，沒有及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由惠城區安全生產監督管理局依法對其張登國作出行政處罰。

（三）對移送司法機關處理人員的建議

陳永明，男，汽車起重機司機，對起重吊裝作業現場安全條件檢查情況不到位，起重機與建筑物凈距不足，在起吊作業過程中違反起重吊裝作業規定，起重機轉臺回轉時擠壓到正在右側作業的安裝工人蔣玉柱頭部，對事故的發生負有直接責任，建議由惠城區公安分局依法對陳永明進行立案追訴。

六、事故防范及整改措施

這起事故反映了廣州可牛公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，該公司主要負責人張登國未嚴格履行安全生產管理職責，在從事危險性較大地吊裝作業時，作業人員沒有按照有關安全作業規程和規范要求作業，施工現場沒有安排專人進行現場管理。導致事故的發生，教訓極其深刻。為認真吸取事故教訓，舉一反三，提出如下事故防范措施建議：

（一）強化企業安全生產主體責任的落實。廣州可牛公司在今后的安全生產工作中，應嚴格落實企業安全生產主體責任，嚴格遵守和執行安全生產法律法規與技術標準，建立健全安全生產責任制，建立完善內部安全管理制度，確保各項制度和措施執行到位，切實履行安全生產主體責任。豐林亞創公司應進一步加大外包項目工程安全生產工作的管理，強化對特種作業人員、設備的資質審核和施工現場的統一指揮、協調管理。

（二）加大對工貿行業安全監管工作力度。惠城區安全生產監督管理局要進一步加大工貿行業安全生產監管力度，督促企業落實安全生產主體責任，加大事故隱患排查治理工作力度；尤其要對生產經營單位的項目、場所、設備發包和出租情況以及兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動的安全管理責任落實情況加大執法檢查力度，督促指導生產經營單位消除安全管理責任的死角、盲區，確保生產安全。

（三）加大安全生產宣傳工作力度。橫瀝鎮政府應進一步落實屬地管理職責，強化轄區內安全生產工作落實，加大安全生產檢查工作力度，督促企業落實安全生產主體責任，加大法律法規和安全生產知識的宣傳力度，提高全社會的安全生產意識，確保生產安全。