2018年3月18日上午10時許，位于小金口街道轄區的惠州市華盈涂料有限公司兩名油漆工人在對鋼箱梁進行噴漆作業時發生爆燃事故，事故造成一名工人死亡，一名工人受傷,直接經濟損失150萬元。

接到事故情況報告后，區委、區政府領導高度重視，區安監局、小金口街道辦事處等有關部門立即派人趕赴現場了解事故情況，同時要求企業要妥善處理好善后工作，把各項安全措施落到實處，嚴防類似事故再發生。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，區政府成立了由區政府辦公室副主任賀浩宇為組長，區安監局局長彭德軍、區安監局執法監察大隊大隊長王宇亮為副組長，成員由區監察委、區公安分局、區安監局、區總工會、小金口街道辦事處等單位派員組成的事故調查組（惠城府辦函〔2018〕20號），同時，邀請了2名相關專家參與事故調查工作。因惠城區人民檢察院職能調整，未派人參加此次事故調查工作，并函復區安委辦說明相關情況。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，依照事故調查的相關規定和程序認真展開事故調查工作，通過查看現場、調查取證、專家論證、詢問有關人員等，現已查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故有關責任單位、責任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將事故有關調查情況報告如下：

一、 基本情況

（一）  事故發生地點

位于小金口街道轄區的惠州市華盈涂料有限公司廠區內。

（二）  項目發包情況

惠州市華盈涂料有限公司承接了廣東華盈鋼構有限公司關于鋼結構件的油漆噴涂業務，由惠州市華盈涂料有限公司負責派出工人、設備及材料對鋼結構件按要求進行噴涂，并承擔安全管理等相關責任。雙方于2018年01月05日簽訂了《噴涂協議書》（合同編號：HY-18-PT-001）。

（三）惠州市華盈涂料有限公司情況

惠州市華盈涂料有限公司，統一社會信用代碼：91441302564518165R，類型：有限責任公司，住所：惠州市小金口小鐵管理區山子車坑地段，法定代表人：朱瑩瑩，成立日期：2010年10月29日，經營范圍：銷售：防腐防污涂料、功能涂料、特種涂料。

（四）人員傷亡情況

死者：吳金龍，男，1987年06月09日出生，江西九江市人，身份證號碼：360428198706090615，戶籍地址：江西省九江市都昌縣芙蓉大隊映云灣村。生前系惠州市華盈涂料有限公司油漆工人。

傷者：張開樹，1972年07月21日出生，重慶市人，身份證號碼：510225197207218834，戶籍地址：重慶市江津區中山鎮白鶴村5組，系惠州市華盈涂料有限公司油漆工人。

（五）涂裝作業安全規范要求

按照《涂裝作業安全規程 安全管理通則》（GB 7691-2003） 9.2 橋梁、大型構件或儲罐、船舶、機車車輛、建筑物或構筑物、道路護欄等外部涂裝露天作業時，應遵守下列規定：e)建立施工現場安全統一指揮制度；f）涂漆、有機溶劑除油期間，嚴禁熱工加工作業；g）積聚有機溶劑蒸氣的低凹、死角區域，應設置局部排風措施?！督ㄖO計防火規范》（GB50016-2014） 3.4.2 甲類廠房與明火或散發火花地點的防火間距不應小于30米。

二、 事故發生經過

2018年3月18日上午，根據惠州市華盈涂料有限公司的工作安排，油漆班工人吳金龍、張開樹等人，以及打磨班打磨工人蔣文輝等人，來到公司車間外場，對兩個平行擺放、間距4米的鋼箱梁分別進行噴漆和打磨作業，兩個鋼箱梁規格均為：長17米、寬3.6米、高1.4米，架空擺放在鐵架上，離地面約1米高。油漆工人吳金龍、張開樹各自攜帶高壓噴槍進入1號鋼箱梁內對箱體內壁進行噴漆，吳金龍往東、張開樹往西分別向鋼箱梁兩端進行噴漆作業，至上午10時許，兩人噴漆行進到了兩端出口處，吳金龍站在鋼箱梁東頭邊沿處的鋼箱梁內進行噴漆作業，此時，在距離噴漆作業點3.8米遠處的2號鋼箱梁側面正在進行打磨作業的蔣文輝用手持砂輪機對2號鋼箱梁外壁邊緣進行打磨，打磨時產生火花向四周飛濺，突然，1號鋼箱梁內發生爆燃，吳金龍被高溫氣體沖擊波沖擊出去，撞到其作業時所在位置后方7米遠處堆放的鋼材上；在1號鋼箱梁西頭出口的張開樹此時已完成噴漆作業下到地面上背向鋼箱梁，也被爆燃的沖擊氣體沖擊出去，摔倒在6米遠處的地面上。現場工人立即向公司負責人進行報告，并撥打了“120”急救電話，醫務人員到達后立即進行現場搶救，吳金龍經送醫院搶救無效后宣告死亡。張開樹也被緊急送往醫院救治，目前，病情穩定，正在康復中。

三、應急救援及善后處理情況

（一）事故應急處置評估

事故發生后，現場工人立即撥打“120”急救電話、“110”報警電話，吳金龍經現場搶救并送醫院搶救無效宣告死亡，張開樹被緊急送往醫院救治。接到事故情況報告后，區委、區政府領導高度重視，立即指派區安監局、小金口街道辦事處等部門迅速趕到現場，按照職責分工，開展事故調查相關工作。

（二）善后處理情況

事故發生后，惠州市華盈涂料有限公司積極與死者家屬進行溝通協商，雙方就賠償相關事宜達成一致意見，死者遺體已經火化，家屬已全部返回原籍，善后處理工作完畢。

經專家組對事故現場勘查，及詢問和調閱有關資料，鋼箱梁除兩端連通大氣外，內部全部封閉，屬于受限空間。噴漆作業所使用的涂料為環氧富鋅底漆（725-H06-21型），為溶劑型雙組份混合漆，含有約50%的二甲苯、丁醇等有機溶劑，為甲類火災危險性危險化學品，使用時按甲組：乙組=3.2:1的比例，混合后加入10-15%的稀釋劑（主要成分為二甲苯異構體混合物，屬于甲類火災危險性危險化學品）配制而成。事故發生時，2名噴漆工人已將約50Kg涂料加壓噴涂在1號鋼箱梁內部腔室中，涂料中約25Kg有機溶劑揮發至空中，揮發的有機溶劑蒸氣向地面流動、擴散，事發時，鋼箱梁內沒有采取通風措施，可燃氣體積聚在鋼箱梁腔室內及兩端開口處附近空間，達到爆炸極限（1.1-7%），被距離3.8米遠處正在進行打磨作業飛濺出的火花引發爆燃（經計算，爆燃潛在能量達到1.82公斤TNT當量），爆燃產生大量高溫氣體，并形成沖擊波向鋼箱梁兩端泄放，最終導致傷亡事故的發生。

五、事故原因分析

（一）直接原因

根據專家對事故原因的分析，噴漆工人吳金龍、張開樹在對鋼箱梁內進行噴漆作業時，違反涂裝作業安全規程有關規定，未采取通風措施；打磨工人蔣文輝在進行打磨作業時，違反建筑設計防火規范有關要求，與產生甲類火災危險性危險化學品的噴漆作業場所安全間距不足，打磨作業產生的火花引起噴漆作業過程中產生的有機溶劑揮發氣體爆燃，最終導致吳金龍受到氣體沖擊撞到附近堆放的鋼材后死亡，張開樹受到沖擊波后受傷。

（二）間接原因

1. 惠州市華盈涂料有限公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，未建立健全安全生產責任制，安全生產規章制度不健全，安全生產教育培訓制度不落實，未組織工人嚴格按照相關作業規程進行噴涂、打磨作業，嚴重違規作業，未建立現場安全管理和統一協調、指揮制度，現場安全防護措施等工作不落實，安全檢查和事故隱患排查治理工作未及時開展，作業施工現場未配備安全生產管理人員。

2. 惠州市華盈涂料有限公司主要負責人朱瑩瑩沒有嚴格履行安全生產管理職責，未建立健全本單位安全生產責任制，未按規定組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未按規定組織實施安全生產教育培訓，對施工作業現場的安全生產工作督促、檢查不到位，沒有及時消除生產安全事故隱患。

六、事故性質

經事故調查組調查后認定，惠州市華盈涂料有限公司“3·18”事故是一起一般生產安全責任事故。

七、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）免于追究責任人員的建議

噴漆工人吳金龍、張開樹違反涂裝作業安全規程有關規定，未采取通風措施；打磨工人蔣文輝在進行打磨作業時，違反建筑設計防火規范有關要求，與噴漆作業場所安全間距不足，打磨作業產生的火花引起噴漆作業過程中產生的有機溶劑揮發氣體爆燃，最終導致事故的發生。鑒于吳金龍已在事故中死亡、張開樹在事故中受傷，建議不再追究其二人責任。

（二）對事故有關責任單位的處理建議

惠州市華盈涂料有限公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，未建立健全安全生產責任制，安全生產規章制度不健全，安全生產教育培訓制度不落實，未組織工人嚴格按照相關作業規程進行噴涂、打磨作業，嚴重違規作業，未建立現場安全管理和統一協調、指揮制度，現場安全防護措施等工作不落實，安全檢查和事故隱患排查治理工作未及時開展，作業施工現場未配備安全生產管理人員，對事故的發生負有主要責任，建議由惠城區安全生產監督管理局依法對惠州市華盈涂料有限公司作出行政處罰。

（三）對事故有關責任人員的處理建議

1.惠州市華盈涂料有限公司主要負責人朱瑩瑩沒有嚴格履行安全生產管理職責，未建立健全本單位安全生產責任制，未按規定組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未按規定組織實施安全生產教育培訓，對施工作業現場的安全生產工作督促、檢查不到位，沒有及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任，建議由惠城區安全生產監督管理局依法對惠州市華盈涂料有限公司主要負責人朱瑩瑩作出行政處罰。

2.惠州市華盈涂料有限公司打磨工人蔣文輝在進行打磨作業時，違反建筑設計防火規范有關要求，與噴漆作業場所安全間距不足，打磨作業產生的火花引起噴漆作業過程中產生的有機溶劑揮發氣體爆燃，最終導致事故的發生，對事故發生負有一定責任。建議由惠州市華盈涂料有限公司按照公司有關規定作出處理。

八、事故防范措施建議

這起事故反映了惠州市華盈涂料有限公司未嚴格落實企業安全生產主體責任；該公司主要負責人朱瑩瑩未嚴格履行安全生產管理職責；從業人員沒有遵守安全作業規程和有關規范要求，沒有采取安全防護措施，導致事故的發生，教訓極其深刻。為認真吸取事故教訓，舉一反三，惠州市華盈涂料有限公司在今后的安全生產工作中，應嚴格遵守安全生產有關法律法規規定，制定切實有效的整改防范措施，確保不再發生各類生產安全事故。小金口街道辦事處應進一步加強轄區內安全生產工作力度，強化企業安全生產主體責任的落實，加大法律法規和安全生產知識的宣傳力度，提高全社會的安全生產意識，確保生產安全。