2018年8月22日7時50分左右，深圳市龍崗區平湖街道鵝公嶺社區圍嶺路16號興恒利源五金塑膠加工廠發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文同志擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐五組組長陳曉同志擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下: 

　　一、基本情況 

　　（一）事故發生單位及人員基本情況 

　　1．深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠成立于2018年1月11日，經營者：李彩軍,為個體工商戶；注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道鵝公嶺社區圍嶺路16號；統一社會信用代碼：92440300MA5EY8PM5B；主要經營范圍：五金塑膠加工。 

　　2．楊盛勇，男，43歲，漢族，四川宜賓人，身份證號碼：512527********0511，系深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠工人。 

　　3. 劉述海，男，31歲，漢族，四川達州人，身份證號碼：513021********831X，系深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠工人。 

　　4．梁細蘭，女，61歲，漢族，湖南漣源人，身份證號碼：432503********2809，系深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠臨時工。 

　　（二）事故現場勘驗情況 

　　事故現場涉事泡沫碎料機為偉玲機械有限公司生產制造，該設備由一臺11KW的三相異步電動機提供動力，設備距墻最小距離為40 cm，具有防護罩（長155cm×寬120cm×高133cm），防護罩兩側分別裝有泡沫碎料機開關，泡沫碎料機內部裝有上下兩組粉碎刀軸，每軸有18片刀片（上刀片長25cm、下刀片長45cm），泡沫碎料機作業現場未張貼安全操作規程、安全警示標志。 

　　（三）泡沫碎料機工藝流程 

　　廢舊泡沫經傳輸機運送到泡沫碎料機里，泡沫破碎后經風機抽至溶膠車間進行融化冷卻、切料等加工工藝，最后生產成聚苯乙烯粒料包裝成袋。經查，因泡沫碎料機破碎泡沫過程中，上下刀組上的刀片會纏繞很多膠紙等雜物，因此每天都需要人工清理。 

　　二、事故經過及善后處理情況 

　　（一）事故經過 

　　2018年8月22日7時左右，楊選清（死者）關閉泡沫碎料機電箱總開關，鉆到泡沫碎料機防護罩里面清理刀軸上的膠紙等雜物，工人劉述海和楊盛勇在溶膠車間作業，因生產過程中發現原材料泡沫供應不及時，劉述海便讓楊盛勇到隔壁的倉庫開泡沫碎料機生產泡沫原材料。7時50分左右，楊盛勇來到泡沫破碎機廠房，打算開啟泡沫破碎機往溶膠車間供應泡沫，泡沫破碎機旁的工人梁細蘭在楊盛勇開機前有出言制止，但因其方言口音較重，楊盛勇未能明白，照常開啟泡沫破碎機，泡沫破碎機開啟后現場其他工人都大喊設備里有人，楊盛勇聽到工友叫喊聲后立即關停設備，現場工人立即撥打110報警電話和120急救電話，隨后119趕赴現場對設備進行拆解將楊選清救出，后經120現場搶救無效死亡。 

　　（二）善后處理情況  

　　楊選清，男，漢族，50歲，湖北南漳人，身份證號碼：420624********1874，系深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠工人。 

　　2018年10月15日，相關單位與死者家屬簽訂了《調解協議書》，一次性賠償死者家屬共計人民幣78萬元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應急救援處置情況 

　　2018年8月22日7時50分左右，楊選清在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙雜物時發生事故，現場工友立即打撥打110報警電話和120急救電話，120到場后搶救無效宣布楊選清當場死亡。 

　　8月22日8時46分左右，區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。 

　　四、事故原因及性質 

　　（一）直接原因 

　　1．冒險作業。清理作業人員楊選清安全意識淡薄，在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙作業時，未關閉泡沫碎料機的設備電源開關，而是直接關閉泡沫碎料機電箱總開關，并未采取有效的安全預防措施防止有人合閘。 

　　2．違章操作。開機人員楊盛勇未確定泡沫碎料機里是否有人作業，是否符合安全開機的條件，并在開機前已有人出言阻止開機的情況下，因沒聽清對方方言，未能引起其注意及重視仍然開機，導致事故發生。 

　　（二）間接原因 

　　1.作業環境惡劣，作業現場不具備安全生產條件。泡沫破碎機未設置檢修口，泡沫破碎機操作面距離墻面和周圍堆放物距離不符合要求，作業現場臟亂差。 

　　2.安全教育培訓不到位。事故企業未組織員工開展安全教育培訓，未針對破碎機操作、維修保養作業進行相關安全教育，致使作業人員對潛在危險因素不了解，安全防范意識淡薄，冒險作業、違章操作。 

　　3.日常安全規章管理制度未制定。作業現場安全管理不到位，未按要求進行日常檢查，作業現場未張貼設備安全操作規程和安全警示標志，而且忽視作業環境中存在的安全隱患，也未建立健全安全隱患排查治理制度。 

　　（三）事故性質 

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠未落實安全生產主體責任，安全管理不到位，作業人員冒險作業、違章操作而導致的生產安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見 

　　（一）死者楊選清安全意識淡薄，在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙作業時，未關閉泡沫碎料機的電源開關，未采取有效的安全預防措施防止有人合閘，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。 

　　（二）深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠經營者李彩軍，未認真落實企業安全生產主體責任，未建立健全安全生產責任制，未制定設備安全操作規程，未組織作業人員進行安全教育培訓，安全生產資金投入欠缺，對事故發生負有領導責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究其刑事責任。 

　　（三）深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠工人楊盛勇違反設備安全操作規程，在開機前未確認是否有人作業的情況下違章開機，對事故發生負有直接責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究其刑事責任。 

　　六、監管部門履職情況 

　　2018年5月7日上午，鵝公嶺社區網格員在網格排查時發現深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠生產場所貨物堆放混亂，電話告知平湖街道安監執法六組，平湖街道安監執法六組接報后立即到現場巡查，發現企業廠門關閉，就囑托社區安全辦對其進行檢查。下午鵝公嶺社區安全辦檢查后發出了責令整改指令書，見社區安全辦已對企業進行執法檢查，另因深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠于2018年1月剛剛注冊成立，平湖街道安監辦2018年度執法計劃已于2017年12底制作完成并上報區安監局，因此該企業暫未納入2018年度執法計劃內，也便未再對企業進行檢查。 

　　七、事故教訓和整改措施 

　　（一）各企業要積極落實企業安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制，制定和完善安全規章管理制度，針對不同的生產設備制定詳細的操作規程和應急處置方案。 

　　（二）各企業應建立健全安全隱患排查治理制度，建立隱患整改臺賬，保證生產設備安全防護設施齊全，保證生產設備符合國家相關的強制標準，對于大型及復雜的生產設備要做好生產許可證、出廠產品合格證的檢查。 

　　（三）加強作業現場管理，對于停機維修的危險性較大設備，一定要在專人的看護下進行維修，維修完畢運行前必須現場檢查確認人員全部撤離到安全地點才可取牌合閘。 

　　（四）各企業要保證安全生產資金的投入，加強生產設備的維護保養，加強作業人員的安全教育培訓，改善生產場所的作業條件和安全設施，保證個人安全防護用品的配備。 

　　（五）相關部門應增強安全生產工作的責任感，進一步強化安全生產監管職責，嚴格按照安全檢查工作計劃進行檢查、復檢。建立安全預防控制體系，健全隱患排查治理體系，提升安全生產綜合治理能力。各社區要以安全網格化管理為檢查范圍，開展專門針對涉及“小散亂污危”的生產經營單位場所進行安全生產排查整治行動，在專項整治行動中存在嚴重安全隱患的單位，一律責令停業整改，對于不配合、不整改的單位，要按照相應的法律法規嚴格執法、從重處罰，將安全隱患消滅在萌芽狀態。