2020年8月26日，內蒙古某變電檢修車間在某變電所內進行檢修作業時，高壓電弧將作業人員灼傷。接報后，安監室立即成立調查組，趕赴現場進行調查分析，具體情況匯報如下：

一、概況

2020年8月26日，內蒙古某變電檢修車間按照停電計劃（執行第08-01號工作票，9時00分至18時00分，），對某變電所內1#進線系統、1#主變系統進行檢修試驗。13時43分，變電值班員（當日擔任助理值班員）薛某某在高壓室201A隔間清掃斷路器小車時，使用的清掃工具與帶電母排對地絕緣距離不足產生弧光放電，造成灼傷。薛某某經旗人民醫院120醫生檢查診治后送另一家醫院住院治療。旗人民醫院出具的診斷證明為電灼傷面積約28%。

二、原因分析及責任認定

綜合現場調查情況，以及調閱分析現場視頻監控記錄分析，造成該起事故的原因主要有以下三個方面：

一是作業人員薛某某違反《牽引變電所安全工作規程》（鐵運〔1999〕103號）第94條“進行遠離帶電部分的作業時，作業人員在任何情況下與帶電部分之間必須保持規定的安全距離”和第67條“禁止任何人員在高壓分間或防護柵內單獨停留和作業”的規定，在現場無監護人員的情況下，違章進入高壓隔間清掃設備，且使用的清掃工具侵入高壓設備安全距離，造成高壓母排對接地極放電產生電弧，作業人員被電弧灼傷，是造成該起事故的直接原因。

二是當日變電所所長王某某違反拉特西變電所《第一種工作票》（第08-01號）其他安全措施第3條“將201ADL、201BDL小車拉直網柵外”的規定，現場采取安全措施時，僅將201ADL斷路器小車拉出1300mm，沒有整體拉出網柵外。安全措施采取不到位，工作領導人、變電值班員、變電所所長均沒有及時進行糾偏，盲目在工作票“安全措施確認”欄進行了確認，是造成該起事故的又一原因。

三是作業人員陶某、薛某某違反《牽引變電所安全工作規程》（鐵運〔1999〕103號）中“作業組成員服從工作領導人安排”的規定，在沒有得到工作領導人允許的情況下，只是在請示所長王某某、并在所長王某某的授意下盲目進入高壓帶電隔間作業，是造成該起事故的重要原因。

綜上原因，定供電段全部責任。

三、暴露出的問題

1.作業人員慣性違標。助理值班員薛某某嚴重違反《牽引變電所安全工作規程》（鐵運〔1999〕103號）中“禁止任何人員在高壓分間或防護柵內單獨停留和作業”的規定，擅自多次進入高壓母排帶電的201A斷路器隔間內進行清掃作業，造成人身傷害。

2.基本作業標準不執行。達西變電所所長王某某沒有按照第08-01號工作票安全措施“將201ADL、201BDL小車拉出網柵外”的要求將兩臺斷路器小車全部拉出網柵，201A小車有一半留在母排帶電的隔間內，給清掃斷路器小車的作業人員埋下安全隱患。

3.管理人員嚴重失職。當日工作領導人董某某在確認安全措施時，對兩臺斷路器小車未全部拉出網柵的現象視而不見。變電所所長王某某未經工作領導人同意，盲目允許兩名助理值班員進入高壓室進行清掃作業，也未安排現場監護人員進行監護，致使現場作業安全完全失控。

4.作業分工與實際作業嚴重不符。8月26日，變電所《檢修作業分工單》（第08-01號），助理值班員薛某某沒有任何崗位分工，助理值班員陶某崗位分工只有接地線狀態檢查，所長王某某崗位分工為接地輔助。所有人員崗位分工中均沒有對斷路器小車的清掃分工內容，作業分工與實際作業嚴重不符，導致現場作業盲目、混亂。

5.管理制度不落實。一是規章制度不健全。供電段沒有按照集團公司供電部《關于規范供電系統現場作業工作票、作業方案審核工作的指導意見》（供安函〔2018〕85號）要求，制定本單位相應的規章制度。二是視頻分析制度執行不力。供電段沒有變電所音視頻數據調閱分析記錄，也沒有通過調閱音視頻檢查發現的具體問題。調閱8月26日視頻記錄，只有高壓室內南側攝像頭有影像資料，高壓室內北側攝像頭和主控室攝像頭無任何影像資料。三是作業指導書不執行。《供電段牽引供電作業指導書》中規定“將小車拉至試驗位，止滑閉鎖，鎖閉網柵門”，但實際變電檢修車間在進行斷路器清掃檢修作業時，長期不按規定將斷路器小車拉出網柵門，相關網柵門也不鎖閉，起不到應有的防護作用。

6.不按規定穿戴勞動防護用品現象仍然存在。通過調閱變電所高壓室視頻監控發現，8月26日變電所作業期間，助理值班員陶某多次進入高壓室高壓分間內拍照、清掃，均沒有穿絕緣鞋、戴安全帽。

7.安全管理存在短板。一是車間管理職能弱化。當日作業中，變電檢修車間有2名干部，車間干部主要精力分配不均衡，2名車間干部均在室外盯控檢修作業，忽略了室內作業的安全卡控。二是專業科室作業發揮不力。供電段供電技術科精力多放在設備檢修、運行上，對個別職工業務素質，作業細節上，重視程度不足。安全管理科日常監督檢查問責考核力度不夠，對一些典型的安全問題沒有硬起手腕抓整改，在狠抓安全管理上還存在差距。三是安全意識存在疲勞現象，該起事故發生在“三大”活動及“作業違標、管理失職”專項整治工作期間，暴露出供電段安全管理上存在的漏洞，干部履職不緊、落責不嚴，安全無小事的安全理念仍未牢固樹立，安全意識出現疲勞。

8.事故報告有偏差。事故發生后，供電段沒有按照《鐵路交通事故調查處理規則》和《集團公司安全信息管理辦法》相關規定，第一時間向集團公司安監室值班室報告，先行與供電部門溝通，反映出該段各級管理人員對事故報告流程不掌握，對事故信息的重要性和必要性認識不夠，不能嚴格執行事故報告程序，安全責任意識弱化。

四、防范措施及建議

1.供電段要針對暴露出的問題，舉一反三，深入分析，特別要結合當前集團公司開展的“作業違標、管理失職”專項整治工作，下大力氣整治職工學標不力、貫標不實，整治違標考核不嚴等。集團公司電氣化鐵路開通以來，未發生作業人員觸電傷亡事故，這次人身傷害給集團公司電氣化人身安全敲響了警鐘，警示管理人員、作業人員要增強安全敏感意識，克服麻痹思想，居安思危，加強作業過程管控，確保作業安全有序可控。

2.供電段要全面排查勞動安全風險，完善各項人身安全措施。要結合本單位生產作業實際，對不同場所、不同工作、不同設備設施、不同崗位的勞動安全風險進行全面研判，強化觸電傷害、高處墜落、車輛傷害等安全風險管控，及時修訂完善安全風險庫，制定切實有效的管控措施。各級管理人員要加大監督檢查力度，從嚴考核違反勞動安全措施的問題。

3.供電段要切實加強作業人員安全教育，特別是抓好關鍵崗位作業人員的安全技能教育培訓，突出班組日常學習中人身安全教育，強化職工遵章守紀的自覺性和自控互控能力。通過對規章制度、標準化作業流程、應急處置流程及相關事故案例的學習，提升作業人員業務素質，強化對規章制度的敬畏感。

4.供電系統各單位要深刻吸取事故教訓，開展事故案例警示教育，特別要針對今年以來全路供電系統發生的典型事故案例進行學習討論和反思，更好地解決干部職工安全意識疲勞問題，提升全員安全責任意識和自我防護能力。

5.供電段要對此次事故的相關責任人及管理人員嚴肅追責，并將考核、處理結果報集團公司。

附：現場調查情況

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附：現場調查情況

1.當日作業情況

2020年8月26日，變電檢修車間按照“供電段變電所2020年8月下旬計劃”和“變電所《第一種工作票》（第08-01號）在變電所進行“1#主變系統室外高壓場地T型線夾更換、避雷器試驗、及相關斷路器和隔離開關檢修試驗作業。9時30分，工作領導人組織召開預想會；9時45分，按照供電調度命令開始倒閘作業，命令編號：76327；10時05分供電調度下達作業命令，命令編號：76710；11時30分，安全措施采取完畢開始作業。13時32分，變電所助理值班員陶某向所長王某某申請對高壓室內201A、201B斷路器小車進行清掃，經所長同意后，13時37分，助理值班員陶某、薛某某進入高壓室，13時43分，作業人員薛某某在對201A斷路器進行清掃作業時，使用的毛刷距離A相高壓母排支持絕緣過近，致使帶電的高壓母排對地空氣絕緣距離不足，產生的電弧對高壓隔間內地線放電。14時08分，達旗縣人民醫院到達變電所，對薛某某進行治療，初步診斷為電灼傷（見下圖）；15時50分，薛某某被送達醫院接受治療，旗人民醫院出具的診斷證明為電灼傷面積約28%。

2.作業組織情況。

第08-01號工作票由所內值班員王某某、變電檢修車間董某某、供電技術科杜鑫龍、調度科趙宇翔、安全管理科焦豐進行逐級審票。

工作領導人：董某某。

作業組員：共計13人。薛某某作業分工：助理值班員。

作業內容：室外高壓場地1YH、3YH、1LH、2LH、3LH、1BL、2BL、3BL、2519GK、2511GK、25117GK、219GK、2121GK、2011GK、212DL、7LH、8LH、9LH、201DL、1#B、7BL、8BL及設備相關連接件和高壓室201ADL、201BDL檢修試驗，主控室1#B、1#進線保護裝置檢修、傳動試驗；

3.視頻回放情況

2020年8月26日11時29分05秒，作業組員進入高壓室；

11時29分25秒，變電值班員王某某監護變電所所長王某某拉開201A斷路器，拉出一半；

11時29分36秒，電值班員王某某監護變電所所長王某某拉開201B斷路器，拉出一半。薛某某穿絕緣靴、戴絕緣手套、安全帽，工作領導人董某某，變電值班員王某某，變電所所長王某某共同確認安全措施后，作業組員全部退出高壓室；

13時38分10秒，薛某某穿絕緣鞋、戴安全帽、持10cm扁油刷進入201A隔間，對201A斷路器左、右側往返兩次進行清掃作業，13時41分57秒，來到右側；

13時43分28秒，201A隔間有弧光放電現象，同時，薛某某頭部向門外摔倒，13時43分42秒，所長王某某將薛某某從201A隔間拉出到高壓室過道，并使用滅火器將其衣服上的火撲滅。

通過分析監控視頻數據，對當日停電作業斷路器小車的拉出后的位置進行模擬，當日變電所所長王某某在接到值班員王某某將201A，202B斷路器的指令后，只是將手車向過道拉出130mm，大部分設備留在高壓電力隔間外。

5.現場勘查情況

經現場勘查牽引變電所201A斷路器高壓隔間內斷路器本體無異狀，A相母排底部第一支持絕緣子整體灼燒變黑，斷路器小車底座北側靠墻部分槽鋼燒痕長度30cm，支持絕緣子根部和斷路器小車底座均由接地極引入地網。通過放電痕跡判斷：放電點在A相母排底部第一支持絕緣子頂部與斷路器小車底座北側靠墻部分槽鋼（如圖）。

作業人員薛某某穿著的絕緣鞋（生產廠家：天津雙安勞保橡膠有限公司，耐壓登記15KV，生產日期2020年5月7日，領取日期2020年6月2日）左右腳鞋幫均有燒傷痕跡，鞋底無異常。

薛某某現場使用的10cm扁油刷金屬部分及刷毛均被灼黑。（見下圖）