2019年10月4日上午7時許，巫溪縣魚鱗鄉何成濱水泥制磚加工廠在作業過程中發生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失47萬元。

一、事故發生單位概況

     何成濱水泥制磚加工廠，屬個體工商戶，統一社會信用代碼：92500268MA5CDMX4J,注冊日期：2017年2月27日，經營場所重慶市巫溪縣魚鱗鄉街道，經營范圍：水泥磚加工、銷售。

二、事故情況

（一）事故發生經過

      2019年10月4日上午6時許，王亨平在何成濱水泥制磚加工廠進行水泥磚加工作業時，在操作制磚機器過程中觸電，導致王亨平左手手臂和右手大拇指根部受傷。

（二）事故救援情況及應急處置評估情況

     2019年10月4日上午7時許，魚鱗鄉農村商業銀行保安夏登付在前往銀行上班的途中經過何成濱制磚廠附近，在公路上聽見制磚機器處于空轉狀態，觀察后發現有人躺在制磚機旁，此時何成濱駕駛車輛正好經過，兩人一同前往磚廠內查看，發現王亨平躺在制磚機旁的地面上，何成斌立即跑去將制磚廠總閘關閉后，兩人合力將傷者抬到磚機旁邊的木板上平躺放置。隨后何成濱趕到魚鱗鄉衛生院請求急救。醫院立即安排120急救車和醫生趕往現場，到達現場后隨車醫生張偉對傷者王亨平展開心肺復蘇急救，8時許經搶救無效，宣布其臨床死亡。事故發生后，何成濱立即向魚鱗鄉人民政府報告事故情況。魚鱗鄉接到報告后立即報告相關部門；巫溪縣徐家派出所、應急管理局和縣經信委接報后迅速安排工作人員趕赴事故現場，有序地開展事故應急救援工作，并妥善保護相關證據，為后續事故調查奠定基礎。

      經評估，事故發生后，事故救援響應迅速、現場處置得當、救授行動開展有序，事故應急處置到位，救援過程未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

（三）善后處理情況

事故發生后，何成濱與死者家屬達成賠償協議，賠償王亨平家屬47萬人民幣（現已支付35萬元，下欠金額經雙方約定2020年12月31日前支付），目前死者已安葬，家屬情緒穩定，無不穩定因素。                      

（四）死者基本情況

王亨平，男，終年47歲，戶籍所在地：重慶市巫溪縣魚鱗鄉魚鱗街道169號，身份證號：xxx。生前系巫溪縣魚鱗鄉何成濱水泥制磚加工廠工人。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失情況

本次事故造成王亨平1人死亡，直接經濟損失47余萬元人民幣。

四、事故原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因：

事發當日天氣為大雨轉小雨，作業人員王亨平戴著潮濕的線制手套右手啟動震蕩式水泥制磚機破損控制器按扭時發生觸電。

2.間接原因：

何成濱水泥制磚廠未依法履行安全生產主體責任。安全生產投入不足，致使其不具備安全生產條件，未依法設置配備專（兼）職安全生產管理人員，對從業人員王亨平沒有開展安全生產教育培訓考核和崗前教育培訓就安排其上崗作業，對廠內380kv電線線路、制磚機控制開關未開展日常安全檢查、隱患排查整改不力，致使廠房部分電線、控制器開關老化破損。

（二）事故性質

事故調查組經綜合分析認定：該起事故是一起生產安全責任事故。

五、監管部門的履職情況

（一）巫溪縣經濟和信息化委員會

巫溪縣經濟和信息化委員會一是下發了《關于落實2019年度安全生產“黨政同責、一崗雙責”的通知》，明確了分管領導和責任科室。制定了《2019年度安全生產監督檢查計劃》和《月度檢查計劃》。按照年度執法檢查計劃，1-10月應檢查企業61家次，每月應檢查企業6.1家次，實際檢查企業105家次。發現一般安全隱患187條，責令限期或立即整改179條，目前有8條隱患正在整改之中，整改率96%。檢查制砂制磚企業14家次，發現隱患31條，已責令企業整改28條，其中檢查何成濱磚廠1次，排查出問題3條，目前該廠正在停產整頓之中。

（二）魚鱗鄉人民政府

魚鱗鄉人民政府一是制定了《魚鱗鄉2019年安全生產工作“黨政同責、一崗雙責”制度實施辦法和魚鱗鄉安全生產“黨政同責、一崗雙責”責任分工表的通知》根據班子成員工作分工安排，一崗雙責責任制得到了有效實施，二是制定了《魚鱗鄉2019年度安全生產監督檢查計劃》，明確了工作目標和安全檢查任務；三是嚴格落實每月安全生產例會制度。1至10月，共組織召開安全生產專題會議10次；四是強化安全事故隱患排查，治理常態化。1至9月，共出動執法人員70余人次，檢查企業42家次，發出隱患整改指令10條，發出整改指令書2份，限期整改2份，整改率100%，做到整改措施、整改責任人、整改時限和復查驗收“四到位”。

經調查核實，以上單位在本次事故中，暫未發現履職不到位的行為。

六、事故責任認定及處理建議

      何成濱水泥制磚廠未依法履行安全生產主體責任。安全生產投入不足，未依法設置配備專（兼）職安全生產管理人員，對從業人員王亨平沒有開展安全生產教育培訓考核和崗前教育培訓就安排其上崗作業，對廠內380kv電線線路、制磚機控制開關未開展日常安全檢查、隱患排查整改不力，致使廠房部分電線、控制器開關老化破損，在本次事故負有責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十條“生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入，由生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證，有關生產經營單位應當按照規定提取和使用安全生產費用，專門用于改善安全生產條件”；第二十一條第二款“ 前款規定以外的其他生產經營單位，從業人員超過一百人的，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員；從業人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員”；第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”；第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”的規定。建議由巫溪縣應急管理局按照安全生產相關法律法規依法給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）何成濱水泥制磚廠要深刻汲取本次事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，強化對作業人員的安全生產教育和培訓，嚴格按照規定保證本單位安全生產投入的有效實施，要認真貫徹落實安全生產方針、政策、法律、法規和各項規章制度，增強安全生產工作的責任心和緊迫感，作業人員必須按照國家有關規定經安全培訓，考核合格，方可上崗作業。按要求配備安全生產管理人員并保證其在崗在職，確保安全生產。

（二）巫溪縣經濟和信息委員會

巫溪縣經濟和信息委員會要認真履行行業安全生產監管職責，進一步強化行業安全監管責任，嚴格落實“年度安全生產監督檢查計劃”，按規定編制細化檢查對象，加強對全縣管轄范圍內制砂制磚企業的排查整治工作，要督促企業進一步落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位。

（三）巫溪縣魚鱗鄉人民政府

巫溪縣魚鱗鄉人民政府應進一步強化屬地安全監管責任，嚴格落實“年度安全生產監督檢查計劃”，加大對個體私營企業的監督管理，督促各個體私營企業認真履行企業主體責任。

“10.4”觸電事故調查組

事故現場勘驗照片

事故磚廠全貌

制磚機全貌

事故現場手套