中牟縣“11·4”較大淹溺事故

調查報告

2017年11月4日15時50分左右，中牟縣水利施工總隊在賈魯河水上作業過程中發生一起淹溺事故，造成3人死亡，直接經濟損失245萬元。

事故發生后，由于1名死亡人員韓平是在救人時死亡，根據《河南省維護社會治安見義勇為人員保護獎勵辦法》，中牟縣確認韓平的行為屬見義勇為，未將其納入生產安全事故死亡人數統計，按一般生產安全事故進行調查并已處理完畢。國家安監總局認為見義勇為死亡人員不納入生產安全事故死亡人數統計無法律依據，仍應按3人統計，為較大事故，調查權限為鄭州市政府。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）等法律、法規，鄭州市政府決定重啟調查，于3月27日成立由市安監局、市公安局、市水務局、市總工會及中牟縣政府組成的中牟縣“11·4”較大淹溺事故調查組，并邀請市監察委派員參加。調查組在中牟縣調查處理基礎上，又重新進行了補充調查，形成了事故調查報告。

一、中牟縣事故調查組調查處理情況

（一）事故發生單位概況

中牟縣水利施工總隊，單位地址：河南省鄭州市中牟縣北環路南153號，統一社會信用代碼：12410122742548163P，業務范圍：水利工程建筑政策法規擬定、水利工程管理、水利工程設施注冊登記管理、水利工程造價管理、水利工程專業人員培訓，法定代表人：李文峰，開辦資金：8萬元。舉辦單位：中牟縣水務局。中牟縣水利施工總隊隸屬中牟縣水務局二級機構，事業單位。

（二）事故發生經過和事故救援情況

2017年11月4日下午，中牟縣水利施工總隊職工胡宸瑜、劉濤，按照單位領導安排，駕駛沖鋒舟從下游來到中牟縣賈魯河一號閘附近進行水上作業。因11月4日上游放水較大，一號閘兩側出現1.5米高的落差，在閘的上下游各50米范圍內形成了危險區域。胡、劉二人駕駛沖鋒舟從下游進入危險區域并接近一號閘過程中，劉濤還將閘前境況錄制后發到微信中，時長約10秒。當抵進閘下時，因落差大、旋渦多，沖鋒舟傾覆，二人落入水中。

發現二人落水后，沿岸群眾立即撥打了110、120急救，并招呼岸上其他人員實施營救，在岸上作業的總隊職工張沛沛發現二人落水后，立即向負責河面作業的副站長樊川打電話進行了報告。樊川接到電話后，立即給在河堤工作的職工鄭書喜打電話，讓其馬上去事故現場，鄭書喜和同事王思平即刻趕到了事發地點。此時，職工韓平也聞訊趕到事發地點，并同樊川、王思平駕駛一艘沖鋒舟下水進行救援。

在救援過程中，王思平在沖鋒舟一側拉拽溺水的劉濤，但未能拉起，韓平見狀也過來幫忙一起拉拽，因用力過猛，且2人同在沖鋒舟的一側，導致沖鋒舟發生側翻，3人落入水中。張沛沛看到前去救援人員落水，就立即到一號閘控制室同群眾一起將一艘橡皮船抬下河，同聞訊到達的副隊長李軍峰一起劃船對落水人員進行救援。先后將樊川、王思平救出，其余3人未能及時救出。落水人員劉濤、韓平、胡宸瑜后經專業打撈隊撈出，經現場120醫務人員確認3人均已死亡。

事故發生后，現場人員及時電話上報，并撥打120急救電話，中牟縣水務局上報縣政府。接到事故報告后，中牟縣委縣政府迅速采取應急措施，縣委書記潘開名、代縣長楚惠東現場指揮，要求“動員一切力量，全力搜救”，縣長、分管副縣長到現場參與搜救。

（三）事故原因

（1）直接原因：作業人員作業過程中違章操作，未執行安全作業規程要求，違規、擅自冒險進入危險區域進行作業，被激流、旋渦裹挾，導致沖鋒舟傾覆。

（2）間接原因：

1.危險區域未設置明顯警示標志。在水上危險作業區域，未設置明顯的警示標志，未設置危險區域警戒線，導致作業人員不能準確識別危險區域作業風險。

2.作業船太小。該作業船為玻璃鋼型沖鋒舟，規格約為2300×1300mm，抵御水流、暗流、旋渦的能力較小，穩定性不好，容易因受力不均勻而發生搖擺、傾翻。

3.安全生產主體責任落實不到位。水利施工總隊安全管理制度不完善，操作規程不健全。組織作業中對水上作業人員的監管不認真。

（四）事故性質：此次事故是因為從業人員安全意識淡薄，中牟縣水利施工總隊安全生產主體責任落實不到位，而造成的一起生產安全責任事故。

（五）處理建議

（1）胡宸瑜、劉濤，中牟縣水利施工總隊職工，鑒于二人已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（2）樊川，中牟縣水利施工總隊水系管護站副站長，建議中牟縣水務局給予其記大過處分。

（3）李文峰，中牟縣水利施工總隊主要負責人，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，建議由中牟縣安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%罰款的行政處罰，并由中牟縣水務局給予其記過處分。

（4）張書領，中牟縣水務局副局長（正科級），分管水利施工總隊。建議由中牟縣紀委對其進行誡勉談話。

（5）中牟縣水利施工總隊，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由中牟縣安全生產監督管理局對其處以35萬元罰款的行政處罰。

（6）中牟縣水務局，建議責成其向縣人民政府作出書面深刻檢查。

以上處理建議已由中牟縣有關部門處理完畢。

（六）事故防范和整改措施

（1）中牟縣水利施工總隊要全面落實安全生產責任制，認真排查生產安全事故隱患，加強對水上作業人員的安全教育培訓，嚴格執行相關技術規范進行作業，制定水上作業安全操作規程，識別風險，并采取有效預防和控制措施，為作業人員配備必要的個體防護裝備，杜絕此類事故的再次發生。

（2）中牟縣水務局要從此次事故中吸取教訓、舉一反三，加大對中牟縣水利施工總隊的監管力度，切實履行職責，指導、幫助水利施工總隊認真搞好安全生產工作，杜絕此類事故的再次發生。

二、責任人及責任單位處理補充建議

（1）樊川，中牟縣水利施工總隊水系管護站副站長，中牟縣調查報告建議給予其記大過處分，因其為事業單位工作人員，執行時已按記過處分落實。

（2）李文峰，中牟縣水利施工總隊主要負責人，已由中牟縣安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%罰款的行政處罰。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項之規定，應對其處上一年年收入40%罰款的行政處罰，建議由中牟縣安全生產監督管理局對其追加上一年年收入10%的罰款。

（3）中牟縣水利施工總隊，已由中牟縣安全生產監督管理局對其處以35萬元罰款的行政處罰。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項之規定，應對其處50萬元以上100萬元以下罰款，建議由中牟縣安全生產監督管理局對其追加15萬元罰款。

2018年5月8日