江蘇神華藥業有限公司“3·7”較大

爆炸生產安全事故調查報告

2019年3月7日上午10時53分許，江蘇神華藥業有限公司（以下簡稱神華公司）發生一起爆炸事故，造成3人死亡、7人受傷（目前已全部康復出院），部分設備損壞和房屋倒塌，直接經濟損失約842萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規定，經市政府批準，成立由淮安市應急管理局局長莊護林任組長，市應急局、紀委監委、公安局、工信局、市場監管局、總工會派員組成“江蘇神華藥業有限公司‘3·7’爆炸事故調查組”。同時，邀請市檢察院派員參加，并聘請消防、爆炸、特種設備、化工安全等多名專家參與調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

江蘇神華藥業有限公司成立于2000年12月28日。公司統一社會信用代碼：913208007038432316，法定代表人：徐國華，總經理，企業性質：私營企業，注冊地址：江蘇省金湖縣神華大道188號，注冊資本12200萬人民幣，藥品生產許可證編號：蘇20160326，有效期至：2020年12月31日，經營范圍：片劑、硬膠囊劑、顆粒劑、合劑、口服溶液劑、原料藥、藥用輔料、中藥提取等。現有注冊品種52個，其中原料藥注冊品種數9個，制劑注冊品種數43個，常年生產品種數24個。現有員工395人，2018年度繳納稅金2671.45萬元，利潤1816萬元，利稅總額4505.74萬元。2016-2018年實際繳納稅金7377.43萬元，利潤5441.85萬元，三年利稅合計1.28億元。

（二）有關許可情況。2010年1月11日獲得了原料藥硫酸羥氯喹的GMP（《藥品生產質量管理規范》，Good Manufacture Practice of Medical Products）認證證書。2013年6月19日獲得阿昔莫司原料藥的GMP認證證書。2016年10月21日獲得了原料藥硫酸羥氯喹、阿昔莫司(化藥合成二線) GMP認證證書。

2016年3月16日，神華公司取得藥品生產許可證，注明日常監管機構為金湖縣市場監督管理局，日常監管人員為張立東、張祥（2016年5月到金湖縣黎城鎮分局任稽查股長）、陸偉。

（三）生產工藝情況

1、谷氨酰胺生產線工藝流程

谷氨酰胺經純化水溶解，樹脂層析后送入濃縮罐濃縮脫水，濃縮操作條件為熱水加熱，濃縮液不超過60℃，真空度不低于-0.08MPa，有溫度表和真空表現場顯示，熱水系統有溫度檢測和加熱蒸汽電磁閥控制水溫在70℃以下。濃縮好的料液再送入結晶鍋脫雜、過濾重結晶等處理工序后得谷氨酰胺成品。流程圖如下：

2、阿昔莫司生產線合成工藝情況

（1）阿昔莫司。化學名：5-甲基-4-氧化-2-吡嗪甲酸。本品為白色或類白色粉末。在水中略溶，在乙醇、甲醇、丙酮或氯仿中微溶。降血脂藥，臨床上用于治療高甘油三酯血癥（Ⅳ型），高膽固醇血癥（Ⅱa型）、高甘油三酯合并高膽固醇血癥（Ⅱb型），是一種較理想的治療糖尿病高脂血癥的藥物。江蘇神華藥業有限公司于2011年11月11日經國家食品藥品監督管理局批準首次注冊，藥品批準文號：國藥準字H20113426，執行藥品標準：國家藥品標準 YBH04192011。

（2）阿昔莫司生產線合成工藝流程。在合成反應釜中投入一定量的純化水，加入催化劑鎢酸鈉，溶解，滴加過量的雙氧水，加入稀硫酸調節pH值1-2，形成絡合物；再向反應釜中投入原料5-甲基吡嗪-2-羧酸，用熱水加熱，在45-55℃常壓反應約14小時，有大量阿昔莫司晶體析出時，結束反應，用循環水冷卻降溫，經離心分離，得阿昔莫司粗品，分離母液可直接回收套用于合成反應，也可送環保處理后達標排放。阿昔莫司粗品加水加熱溶解，加入活性炭脫色，過濾，降溫析晶，離心，50～70℃減壓干燥，粉碎過篩，混合包裝，得阿昔莫司成品。

（3）濃縮阿昔莫司情況。神華公司合成車間的合成二線為了提高原料利用效率，謀取更大利益，擅自對阿昔莫司合成母液進行濃縮，2018年9月和11月先后2次對阿昔莫司合成母液進行濃縮。2019年2月份濃縮過2次精制母液，3月6日第一次濃縮合成母液。

（4）工藝流程框圖。

二、事故發生經過、應急救援及處置情況

（一）事故發生經過

（四）事故車間情況

爆炸發生點的發酵車間（發酵車間和合成車間共屬于公司原料車間，合成車間的合成一線生產谷氨酰胺，合成二線生產阿昔莫司），該車間于2003年建設，2004年3月取得安全生產預評價驗收，2004年5月通過淮安市公安消防支隊工程消防設施驗收合格。2013年6月、2014年1月在谷氨酰胺線分別取得了阿昔莫司、硫酸羥氯喹與谷氨酰胺共線生產的GMP認證。2016年10月，阿昔莫司和硫酸羥氯喹在合成二線通過GMP認證，實現阿昔莫司與谷氨酰胺線分離生產，實現谷氨酰胺線生產谷氨酰胺單品種。廠房建筑共兩層，高約9米，建筑面積2200平方米，爆炸破壞面積約為1100平方米。廠房西側由北至南分別為備用間、潔具室、工具清洗、存放室、操作間，東側由北至南分別為洗衣間、潔具室、備料、稱量室、操作間，東西兩側由過道隔開，操作間西側為1個5立方不銹鋼濃縮罐和2個1立方溶解罐，東側為一組樹脂柱，東南側與更衣室、洗手間連通。

（五）事故設備情況

發生事故地點在發酵車間的谷氨酰胺生產線。該生產線主要生產設備有溶解鍋、層析柱、不銹鋼濃縮罐，生產品種為谷氨酰胺。發生事故的設備為不銹鋼濃縮罐，系2013年3月從浙江省溫州市甌龍生化工程設備有限公司購入，設備材質為SUS304不銹鋼，規格型號5立方，平均蒸發效率≥250kg/小時，并配套供貨變頻電機1臺，罐底固定支架1個。不銹鋼濃縮罐采購相關時按照常壓設備使用，不屬于特種設備，設備購入神華公司時，相關性能和質量完好。

二、事故發生經過、應急救援及處置情況

（一）事故發生經過

2019年3月6日，白班（6日8:00—20:00）人員陳德玲、張娣于9時許，按照主管王會寧的要求，到合成車間合成二線分次用塑料桶將阿昔莫司合成母液拖運至發酵車間，裝入谷氨酰胺線濃縮罐中進行濃縮，首次濃縮母液約2600升。10時許開始濃縮，至晚上20時許濃縮鍋內剩余濃縮液約1300升。當日晚20時白班人員陳德玲、張娣與夜班（6日20:00—7日8:00）人員施冠群、馮義龍交接班，交接班期間，顯示設備無異常。接班后，施冠群、馮義龍按主管王會寧要求在濃縮罐繼續運行情況下，到合成二線將約1200升的阿昔莫司合成母液拖運至發酵車間，用真空負壓抽入濃縮罐繼續濃縮。3月7日上午8時許，施冠群、馮義龍與3月7日白班工作人員房前平、陳萍交接班。交接班時濃縮罐內剩余濃縮液約1100升。交接班期間，顯示設備無異常。

7日上午10時47分許，房前平拎著4個空塑料桶、陳萍拎著2個空塑料桶，進入合成車間的谷氨酰胺生產線，王會寧隨后進入。10時53分許濃縮罐上方噴射出水霧狀白色氣體約7秒，隨即發生了爆炸（上述過程由車間監控錄像記錄）。

（二）事故救援情況

事故發生后,吳政隆省長批示要求省應急廳指導淮安、金湖救治傷員，搞好善后，要查清原因，切實消除各類安全隱患。淮安市委、市政府高度重視，市主要領導要求迅速組織應急處置，妥善做好善后工作，認真開展事故調查，查明事故原因。

事故發生當天，省應急管理廳副廳長李維新，省市場監督管理局相關處室領導，淮安市委常委、常務副市長張國梁，金湖縣委書記張志勇、縣長徐亞平于第一時間趕到現場指導、組織施救工作，并立刻啟動事故應急預案。市、縣兩級應急管理、公安、市場監管、消防等部門迅速行動，采取有力措施，積極開展應對處置工作。

2019年3月7日10時53分，淮安市金湖縣神華藥業廠區內發生爆炸。由于爆炸劇烈，位于事故地點對面的金湖縣消防大隊在未接到警情的情況下，迅速出動3輛消防車，13名指戰員趕赴現場處置。淮安市和金湖縣相關部門接到報告后，立即組織應急、公安、消防、環保、衛生等部門趕赴現場全力開展現場救援。

10時58分，在發酵車間西面入口處發現2名被困者，發現時被困者生命體征良好，其中1名雙腿受傷無法移動，另1名受傷較輕倚靠墻體。11時02分，在車間北側中部窗口處發現1名被困者，被困者生命體征良好，除腿部被倒塌墻體壓住外其他部位完好。11時10分，在車間西北部發現第4名被困者，生命體征良好，但身體被多層坍塌物掩埋，于11時30分成功救出。后陸續又搜救出3名被困人員，共7名傷者被及時送往醫院治療。

11時44分，深入車間內部搜救，在車間中部發現1名被埋壓人員（已無生命體征），在清理周圍障礙物后抬出；12時45分，在車間東南角溶解罐旁發現1名被埋壓人員（已無生命體征），在清理周圍障礙物后于13時10分抬出；16時05分，在車間內部東北側更衣室內發現1名被埋壓人員（已無生命體征），至17時10分完成現場處置、救援工作。

（三）醫療救治和善后清理

事故發生后。金湖縣政府成立了3個善后工作組和7個受傷人員工作組，開展遇難人員家屬接待安撫和傷員救治工作。3月8日、9日，先后完成3名死者的善后賠償；截止目前，7名受傷人員已全部出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成3人死亡，7人受傷，部分設備損壞和房屋倒塌。

（一）死亡人員基本情況

王會寧，男，年齡26歲，神華公司阿昔莫司生產線工段長，家庭住址：甘肅省西和縣洛峪鎮任溝村8號，身份證號碼：62262719930927321X。

房前平，男，年齡42歲，神華公司阿昔莫司生產線職工，家庭住址：江蘇省金湖縣黎城鎮黎城街一巷26號，身份證號碼：320831197702130016.

陳萍，女，年齡30歲，神華公司阿昔莫司生產線職工，家庭住址：江蘇省金湖縣陳橋鎮振興村五組5號，身份證號碼：320831198909114026。

（二）直接經濟損失

事故造成的人員傷亡救治及賠償金約472萬元，廠房損失約200萬元，設備損失約100萬元，產品等其他損失約70萬元，共計直接經濟損失約842萬元。

四、事故發生原因和性質

（一）事故發生的直接原因

神華公司合成二線為了提高原料利用效率，在沒有進行論證和風險評估的情況下，利用現有的谷氨酰胺生產線上的不銹鋼濃縮罐，并參照谷氨酰胺生產過程的濃縮工藝對阿昔莫司合成母液進行濃縮，濃縮崗位當班操作人員濃縮阿昔莫司合成母液過程中，濃縮時間過長，使罐內物料（包括阿昔莫司、阿昔莫司合成原料5-甲基吡嗪-2-羧酸和雙氧水等）溫度、濃度升高，產生激烈化學反應，引發爆炸（附件：南京理工大學《江蘇神華藥業樣品爆炸性能測試報告》）。

（二）事故發生的間接原因

1、神華公司安全生產主體責任不落實

（1）神華公司未嚴格按照批準的工藝和操作規程進行操作，擅自在阿昔莫司粗品生產增加母液濃縮回收物料過程，未進行工藝安全可靠性論證，利用企業現有的谷氨酰胺生產線上的濃縮罐濃縮阿昔莫司合成母液。

（2）對相關生產工藝及設備管理缺失。作為企業管理人員未認真履行職責，日常管理、檢查、隱患排查等制度不落實、不到位，主要負責人及安全管理人員未及時排查和消除生產安全事故隱患，均未發現違規操作行為，致使相關行為未能得到及時糾正和制止。

（3）公司安全生產管理存在薄弱環節。公司安全生產職責不清，規章制度不健全，責任制不落實，日常管理不規范。公司主要負責人和相關管理人員對該車間生產線的安全生產督促、檢查不到位。職工安全意識淡薄，對違規操作的危害和危險性認識不到位。

（4）安全教育和培訓制度不落實。對職工未有效開展三級培訓，日常教育培訓流于形式，培訓時間不足，內容缺乏針對性，操作人員普遍缺乏安全生產基本常識和基本操作技能，不清楚本崗位生產過程中存在的安全風險，缺乏相應的防護知識和應對事故的防范能力。

2、金湖縣政府和相關部門履行監管責任不力

（1）金湖縣市場監督管理局作為神華公司的行業監管部門，未能嚴格按照屬地管理和管行業必須管安全的要求履行日常的監督、管理、檢查職責，未及時發現神華公司在批準的工藝和操作規程之外擅自進行操作的違法違規行為。

（2）金湖縣工業和信息化局作為神華公司的主管部門，應該指導督促所轄企業落實主體責任，加強安全生產管理，但在日常工作中督促指導企業安全生產工作、 落實安全生產主體責任的措施不力，督查企業安全生產教育培訓不到位。

(3) 金湖縣應急管理局對縣相關職能部門在履行督促、指導企業全面落實安全生產主體責任等職責方面督查指導不力。

（4）金湖縣政府未牢固樹立安全發展理念，未及時明確神華公司屬地政府的管理職責，對企業監管有偏松偏軟現象。

（三）事故性質

經調查認定，江蘇神華藥業有限公司“3·7”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

（一）對事故責任者的責任認定及處理建議

1、建議移送司法機關追究刑事責任人員（3人）

（1）王會寧，中共黨員，神華公司阿昔莫司生產線工段長，負責阿昔莫司和谷氨酰胺日常生產和安全管理工作，安全意識淡薄，冒險作業，違反操作規程，違章指揮，造成事故發生，對該起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其刑事責任。

（2）王鵬，中共黨員，神華公司谷氨酰胺日常生產車間副主任，負責事故車間全面工作，未認真履行工作職責，對該起事故負直接領導責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。

（3）王金恒，中共黨員，神華公司總經理助理，分管公司的安全生產、設備和環保工作，未認真履行工作職責，對該起事故負有領導責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。

2、建議給予行政處罰人員（5人）

（1）吳德寧，中共黨員，神華公司專職安全員，沒有及時發現本單位未如實記錄安全生產教育和培訓情況，沒有及時排查安全生產事故隱患，日常檢查不到位，未及時發現職工未按照批準的工藝規程和操作規程進行操作，對該起事故負有責任。建議市應急管理局依據《安全生產法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

（2）朱增亮，中共黨員，神華公司發酵車間副主任，生產技術部經理，負責發酵工段的生產工作，未按照安全管理規定的作業要求開展工作，日常監管不到位，對該起事故負有責任。建議市應急管理局依據《安全生產法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

（3）賈存江，中共黨員，神華公司質保部經理，未能按照操作規程和安全管理規定抓好落實，日常監管不到位，對該起事故負有責任。建議市應急管理局依據《安全生產法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

（4）鄒小山，神華公司設備部經理，主要負責設備管理，設備的日常維護保養工作，未能按照安全管理規定對設備進行管理，對該起事故負有責任。建議市應急管理局依據《安全生產法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

（5）徐國華，中共黨員，神華公司總經理，負責公司全面工作，直接分管藥業研發、質量、市場管理和市場開發部。對該起事故負有領導責任，建議市應急管理局依據《安全生產法》等法規對其給予罰款的行政處罰。

3、建議給予黨紀和政務處分人員（8人）

（1）張立東，金湖縣市場監督管理局藥品醫療器械監督管理科科長，主要負責藥品、醫療機械的市場監管，對神華公司未按照批準的工藝規程和操作規程進行操作的問題失察，對事故發生負有監管責任。建議給予其政務記過處分。

（2）陸偉，中共黨員，金湖縣市場監督管理局藥品醫療器械監督管理科副科長，負責醫療機構使用藥品的監管及日常檢查工作，對神華公司未按照批準的工藝規程和操作規程進行操作的問題失察，對事故發生負有監管責任。建議給予其政務警告處分。

（3）謝維龍，中共黨員，金湖縣市場監督管理局食品藥品總監、黨委委員，負責食品安全綜合協調、指導食品安全機制運行；負責藥品、醫療器械行政監督與技術監督等；分管食品安全綜合協調科、藥品醫療器械監督管理科等。對相關職能科室未認真履行職責的問題失察。建議對其進行誡勉談話。

（4）楊全民，中共黨員，金湖縣市場監督管理局局長、黨委書記，主持全面工作。對班子分管領導和職能科室未認真履行職責的問題失察。建議對其進行誡勉談話。

（5）孫載儀，中共黨員，工業和信息化局安全辦負責人，負責落實安全生產責任制，制定相關安全生產制度，推動安全生產落實。對神華公司安全生產督促指導不力。建議給予其政務警告處分。

（6）蘇建保，中共黨員，工業和信息化局黨委委員、副局長，負責安全生產工作，對相關職能科室未認真履行職責的問題失察。建議對其進行誡勉談話。

（7）湯書生，金湖縣應急管理局安全生產監察大隊副大隊長，安全生產監督管理科負責人。對相關職能部門未認真履行督促、指導企業全面落實安全生產主體責任等職責的問題失察。建議對其進行誡勉談話。

（8）徐紅兵，中共黨員，金湖縣人民政府副縣長，負責縣市場監督管理等方面工作。依法監督市場監督管理局履行職責監督不力，管理不到位，對該起事故發生負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議。

1、神華公司

在批準的工藝和操作規程之外，擅自對回收母液進行濃縮操作，引發事故，對該起事故負有責任。建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項，給予神華公司行政處罰。

2、金湖縣市場監督管理局

未能嚴格履行行業管理職責，未及時發現神華公司在批準的工藝和操作規程之外，擅自對回收母液進行濃縮的違法行為，對該起事故負有監管責任。建議縣市場監督管理局向金湖縣政府作出深刻書面檢查。

3、金湖縣工業和信息化局

督促企業落實安全生產主體責任的措施不力，督查企業安全生產教育培訓不到位，對該起事故負有責任。建議金湖縣政府對縣工業和信息化局主要負責人進行約談。

4、金湖縣人民政府

未牢固樹立安全發展理念，存在重經濟發展、輕安全生產現象。建議金湖縣政府向淮安市政府作出深刻書面檢查。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步做好安全生產工作，有效防范類似事故發生，提出如下措施建議：

（一）要進一步強化紅線意識。金湖縣委縣政府及其負有安全生產監管職責的部門要自覺把習近平總書記關于安全發展理念、紅線意識、底線思維、責任體系、防控風險等方面的重要指示落實到安全生產的各項工作中，時刻繃緊安全生產這根弦，始終保持清醒頭腦，任何時候都不能麻痹大意。要細化措施、落實責任、真抓實干、務求實效。要深刻吸取事故教訓，要將此次事故通報給各生產經營單位，做好事故警示教育工作，要以本轄區內的案例來督促企業認真吸取事故教訓，督促企業落實安全生產主體責任，防止類似事故發生。

（二）嚴格落實企業安全生產主體責任。神華公司要嚴格落實安全生產主體責任，要進一步建立健全安全生產管理制度、安全操作規程，嚴格設備安全管理。要開展職工安全教育培訓，特別是要加大操作規程、行業標準、規章制度、現場應急處置、事故預防等方面的教育培訓力度，使全體人員掌握相關技能和應急救援知識，不斷提升管理人員的安全管理能力、提高職工遇險時的自救和互救能力。要深化安全生產雙重預防機制建設,從源頭上系統辨識風險、分級管控風險，努力把各類風險控制在安全可靠的范圍內，杜絕和減少事故隱患。要扎實排查治理隱患，認真查找管理制度、操作規程、現場管理等方面的漏洞和薄弱環節，尤其是要查處和杜絕擅自改變工藝流程和設備裝備的違規行為，并針對查找出的隱患和問題,逐項落實整改措施、責任人、整改時限、資金和預案，一時無法整改的問題，要制定防范和監管措施，時刻跟蹤，及時掌控，確保不發生事故。

（三）嚴格落實屬地安全監管責任。金湖縣委縣政府及其負有安全生產監管職責的部門要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，進一步落實政府屬地管理責任、部門監管責任和企業主體責任。要細化工作措施，明確工作標準，分解職責任務，加大檢查力度，特別是對所監管的行業領域要實行分層、分級、分類監管，切實提高安全監管的針對性和有效性。要加大事前執法力度，對存在嚴重違法違規行為和重大事故隱患的企業，要采取上限處罰、停產整頓、關閉取締、依法追究法律責任等措施，真正罰、停、關一批違法違規企業，起到執法的震懾作用。同時，要采取多種措施，加大安全生產監管人員培訓力度，不斷提高安全監管人員履職能力。

  江蘇神華藥業有限公司“3.7”爆炸事故調查組

                2019年7月24日