2019年5月13日13時48分左右，臨清市明運河截污閘工程在進行閘室內雜物清理過程中發生施工人員中毒窒息，事故共造成3人死亡，直接經濟損失261萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規規定，2019年5月14日，市政府批準成立了由市應急局牽頭，市紀委監委、市公安局、市住建局、市總工會和臨清市人民政府負責同志參加的臨清市“5·13”較大中毒窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家分析論證，查明了事故發生的經過、原因、救援處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程項目基本情況

發生事故的明運河截污閘工程，位于臨清市城區經一路南首橋東北側河堤上，工程內容為在出現漏水現象的原截污閘下方新建一座截污閘，以阻斷城市污水排入小運河內。該工程項目由臨清市住建局進行發包，2019年4月16日，臨清市住建局與臨清市第一建筑工程有限責任公司副經理朱慶明簽訂了項目施工協議（協議上未加蓋臨清市第一建筑工程有限責任公司單位公章，有朱慶明個人簽名），項目總費用6.5萬元，約定施工工期為2019年4月16日至2019年5月10日。2019年5月9日，明運河截污閘門工程完成新閘安裝施工。2019年5月13日施工隊伍組織人員對截污閘室內垃圾進行清理作業。

（二）事故相關單位基本情況

1.發包單位情況

臨清市住房和城鄉建設局，統一社會信用代碼：11371581004432054P，為臨清市政府組成部門。局黨組書記、局長張新杰。

2.承接人情況

朱慶明（曾用名：范慧先），男，41歲，身份證號 372501197812082410，工作單位：臨清市第一建筑工程有限責任公司副經理兼項目經理。

（三）涉及企業情況

臨清市第一建筑工程有限責任公司，統一社會信用代碼：91371581706157149B，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），公司成立于2003年3月28日，法定代表人陳興存，注冊資本貳仟叁佰壹拾玖萬元整。經營范圍：土木工程建筑、安裝工程、室內外裝飾裝修工程、市政道路工程施工、園林綠化工程服務等。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）資質：建筑工程施工總承包貳級，鋼結構工程專業承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業承包貳級。

（四）施工隊伍情況

施工人員由朱慶明從臨清市第一建筑工程有限責任公司朱慶明項目部承建的名仕佳苑工程施工隊伍中抽調，李玉喜為施工工長，劉玉琪為施工人員，朱衣福為事發當天臨時雇用的挖掘機所有人和操作人。

（五）工程項目發包情況

該工程項目由臨清市住建局進行發包，2019年4月15日，臨清市住建局接到聊城市河長制辦公室批轉件，反映經一路明運河截污閘門存在漏水情況，需要及時整改。臨清市住建局在當天召開的局長辦公會上對此事進行了研究，確定委托臨清市第一建筑工程有限責任公司實施維修，并安排臨清市住建局副主任科員郝雷負責落實。4月16日上午，郝雷帶領臨清市住建局城建科原科長王濤、科員初杰，會同臨清市水利局專家李法金、臨清市第一建筑工程有限責任公司副經理朱慶明到損壞的閘門現場勘察。因發生漏水現象的原閘門維修困難，專家李法金建議在原閘門后方再加裝一個新閘門。郝雷將該維修方案報告局長張新杰同意后，于4月18日起草了《城區小運河（經一路橋東側）建設閘門的請示報告》、確定了工程費用概算為6.5萬元，經報臨清市政府審批通過后，郝雷安排城建科科長陳孝超（原管線科科長）起草了明運河截污閘工程項目施工協議，施工協議約定臨清市住建局為甲方，臨清市第一建筑工程有限責任公司為乙方。施工協議起草完畢后，陳孝超通知朱慶明到臨清市住建局對接協議簽訂事宜，朱慶明安排其項目部工長李玉喜到臨清市住建局商定施工協議，在李玉喜同意施工協議內容后，由陳孝超交臨清市住建局辦公室主任魏麗榮在施工協議上加蓋了臨清市住建局公章和局長張新杰手章，并通知朱慶明將施工協議領走（一式兩份）。該施工協議在事故發生后5月14日由朱慶明親屬李榮堂從朱慶明自駕車內取出后送至臨清市住建局。施工協議落款乙方“臨清市第一建筑工程有限責任公司”處沒有加蓋單位公章，簽名人為朱慶明。經事故調查組詢問臨清市第一建筑工程有限責任公司法定代表人陳興存和總經理馬靜，均表示該公司并未授權副經理朱慶明代表公司與臨清市住建局簽訂明運河截污閘門工程項目施工協議，公司對該工程項目并不知情。經詢問朱慶明，至事故發生時，其未將與臨清市住建局簽訂工程項目施工協議并組織人員進行施工的情況告知臨清市第一建筑工程有限責任公司。

（六）工程項目監管情況

該工程項目于4月29日開工建設，此前臨清市住建局郝雷多次催促朱慶明盡快開工。項目建設期間郝雷及城建科王濤、初杰曾到工地去檢查，5月6日在對該工程進行檢查時下達了現場檢查通知書。5月9日，王濤經過該工地時，施工人員李玉喜報告閘門工程已完工，讓安排人驗收。5月10日，郝雷、王濤、李玉喜一起對閘門工程進行了查看，當時未安排封堵導流口，也未進行新閘門試水、升降等檢驗，未出具書面意見。5月11日，臨清市住建局局長張新杰通知朱慶明進行明運河截污閘內垃圾清理后，未告知其作業場所存在的危險因素，也未安排人員對垃圾清理作業進行監管和檢查。

二、事故發生經過及應急處置工作情況

（一）事故發生經過

2019年5月13日上午，李玉喜帶領工人劉玉琪，并臨時雇用朱衣福駕駛其自有的小型挖掘機，一起到前期承建的明運河截污閘室內進行垃圾清理作業。13時15分左右，劉玉琪在污水閘室內作業，朱衣福在污水閘室上方地面上操作挖掘機將劉玉琪清理的垃圾提出閘室，李玉喜負責在地上觀察指揮。李玉喜請來一名電工李玉國到達現場對污水閘門升降電機配電箱進行安裝調試， 13時48分左右，劉玉琪在污水閘室內突然暈倒，正在污水閘室上方進行作業的挖掘機操作員朱衣福發現后立即大聲呼救，李玉喜和朱衣福立即順梯子進入污水閘室內救人。大約二三十秒后，李玉國跑到污水閘室口，發現李玉喜和朱衣福將劉玉琪扶起準備托出污水閘室時，也隨即先后暈倒。李玉國見狀一邊大聲呼救，一邊撥打了110、119、120電話。

（二）事故救援情況

13時49分，臨清市消防大隊指揮中心接到報警后，立即調動兩部消防車14名指戰員趕赴現場實施救援。13時58分，消防救援人員到達現場并對現場進行勘查后，兩名指戰員背負空氣呼吸器進入污水閘室內，利用救援腰帶及繩索對被困人員實施救援。截至14時25分，被困的三名人員全部被救出。經現場的120醫護人員檢查，劉玉琪已死亡，李玉喜、朱衣福由120急救車送至臨清市人民醫院進行搶救。20時16分，朱衣福經搶救無效宣布臨床死亡，20時42分，李玉喜經搶救無效宣布臨床死亡。

（三）事故善后情況

事故發生后，臨清市委、市政府高度重視善后處置工作，成立了3個工作組采取一對一的方式積極做好遇難者家屬善后安撫工作。經與死者家屬協商，截至5月14日，由朱慶明與3名死者家屬全部簽訂了賠償協議并賠付到位。截至5月17日下午，3名死者已全部安葬。

三、事故現場檢測檢驗情況

5月14日下午，事故調查組委托專業機構“山東職健檢測技術有限公司”（職業衛生技術服務機構資質證書編號：（魯）安職技字（2017）第Ｂ－0056號，資質等級乙級）對發生事故的明運河截污閘室內空氣中“硫化氫”接觸濃度進行采樣檢測。采樣按照事故發生時間段，于5月15日中午進行。根據檢測公司出具的報告顯示，在閘室內污水上方0.3m處設置檢測點，對污水攪拌前空氣中硫化氫濃度為281.1 mg/m3，對污水攪拌后空氣中硫化氫濃度為463.0 mg/m3，對比國家職業衛生標準限值規定，工作場所空氣中硫化氫容許濃度為10 mg/m3，均超標。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

經綜合分析認定，此次事故發生的直接原因是施工現場作業人員違規進行截污閘室內垃圾清理作業，對污水及垃圾產生攪拌，污水及垃圾中有毒氣體硫化氫溢出，使閘室空氣內硫化氫濃度迅速增高，導致操作人員及隨后進入閘室內的救援人員短時間內中毒休克，進而窒息死亡。

（二）間接原因

1.工程項目負責人朱慶明違法承攬工程。朱慶明在未向所在公司報告并經公司允許的情況下，私自以公司名義對外承攬工程，并組織人員進行施工作業，致使施工過程脫離公司監管。未在作業人員進入新的施工現場前，組織對其進行安全生產教育培訓。安排施工人員進行有限空間作業時未對相對封閉的閘室內作業環境進行充分的安全評估，未配備有效的防護和救援裝備。

2.現場施工人員對有限空間作業的危險性認識不足，未嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的作業程序，在檢測、防護、監護、應急等安全條件未確認情況下實施作業，導致事故發生。缺乏基本的應急常識和自救互救能力，缺失個體防護器材和應急裝備，在沒有弄清致害因素，也沒有采取可靠防護措施情況下盲目施救，導致傷亡擴大。

3.臨清市住建局簽訂合同把關不嚴，致使將工程項目違法發包給個人組織施工，作為建筑施工主管部門和工程項目發包單位，對工程建設過程中的現場管理不到位、施工人員防護裝備配備不到位等問題監督檢查不細，對現場存在的危險有害因素認識、辨識不到位。在安排施工隊伍進行有限空間作業前未與受托方簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產職責。

4.臨清市第一建筑工程有限責任公司內部管理混亂，對于公司人員未經同意私自對外承接工程并調用公司人員外出施工的現象失察漏管，對員工安全教育培訓不到位。

5.臨清市人民政府對安全生產工作領導不力，安全生產責任制沒有真正落實到位，對臨清市住建局安全生產工作督促指導不到位。

（三）事故性質

經調查認定，臨清市“5·13”較大中毒窒息事故是一起較大生產安全責任事故。

    五、事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予責任追究人員（1人）

李玉喜，施工隊伍現場負責人，違章指揮工人冒險作業，因在事故中死亡，免予責任追究。

（二）建議移送司法機關人員（1人）

朱慶明，臨清市第一建筑工程有限責任公司副經理兼項目經理，發生事故的工程項目負責人，違法承攬工程并組織人員進行施工作業，未在作業人員進入新的施工現場前，組織對其進行安全生產教育培訓。在安排施工人員進行有限空間作業時未對相對封閉的閘室內作業環境進行充分的安全評估及危險有害因素辨識，并配備有效的防護和救援裝備。對事故的發生負有重要責任，涉嫌構成重大責任事故罪，根據《建設工程安全生產管理條例》第六十二條、第六十四條、第六十六條規定、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定和《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》，建議移送司法機關，追究其刑事責任。

（三）建議給予黨紀、政務處分及行政處罰人員（4人）

1.張新杰，中共黨員，臨清市住建局黨組書記、局長，負責臨清市住建局全面工作，對工程發包及監管工作中存在的問題失察，對建設工程安全管理工作組織領導不力，個人安排施工隊伍進行施工作業后，未對安全管理工作進行安排部署，對事故的發生負有領導責任，根據《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》第三十五條、《中國共產黨問責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規定，應當追究其紀律責任。建議根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，給予以其黨內警告、政務記過處分。

2.郝雷，中共黨員，臨清市住建局副主任科員，分管發生事故的工程項目建設工作，未對施工過程組織安全技術交底，對工程項目發包及監管安排部署不到位，對事故的發生負有領導責任，根據《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》第三十五條、《中國共產黨問責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規定，應當追究其紀律責任。建議根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，給予以其黨內嚴重警告、政務記大過處分。

3.王濤，臨清市住建局原城建科科長，負責市政基礎設施工程監管，對發生事故的工程項目建設過程中存在的施工現場管理混亂、施工人員安全教育培訓不到位等問題監督檢查不到位，對事故的發生負有監管責任。根據《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《中華人民共和國安全生產法》第八十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第二條、第八條之規定，應當追究其紀律責任。建議根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，給予其政務記大過處分。

4.陳興存，中共黨員，臨清市第一建筑工程有限責任公司董事長、法定代表人。未嚴格履行安全生產管理職責，執行安全生產管理制度不嚴格，對員工管理不到位，致使職工私自外出承擔工程項目，對事故的發生負責管理責任。按照《中國共產黨問責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規定，應當追究其紀律責任。建議根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條給予其黨內嚴重警告處分。建議根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項之規定，給予其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

（四）建議問責人員（1人）

李樹群，中共黨員，臨清市人民政府副市長，分管城建工作。未嚴格履行安全生產管理職責，對分管部門履行監督查處建筑施工領域違法發包、建設工作檢查指導不到位，對事故發生負有監管領導責任，建議給予其批評教育。

（五）建議行政處罰及問責單位（3個）

1.臨清市第一建筑工程有限責任公司，未認真履行對本單位管理職責，對員工以本單位名義承攬工程、施工人員外出施工管理不到位，對事故的發生負有管理責任，且此前存在先施工后簽合同的現象，建議根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項之規定，給予其60萬元罰款的行政處罰。

2.臨清市住建局，違法發包工程項目，履行部門監管和建設方管理責任不到位，對事故發生負有監管責任。另外，本次事故暴露出的根源性問題是建筑市場混亂，建設行政主管部門對違法發包、承攬工程、施工現場安全管理不到位等問題整治不力，建議責成臨清市住建局向臨清市人民政府做出深刻檢查。

3、臨清市人民政府對安全生產工作領導不力，安全生產責任制沒有真正落實到位，對臨清市住建局安全生產工作督促指導不到位。建議由聊城市人民政府對臨清市“5·13”較大中毒窒息事故進行警示通報,并責成臨清市人民政府向聊城市人民政府做出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，進一步做好今后的安全生產工作，提出如下防范措施和建議：

（一）進一步落實企業安全生產主體責任。臨清市第一建筑工程有限責任公司要全面落實企業安全生產主體責任，提高安全生產意識，健全完善公司各項管理制度，深入查找并堵塞內部管理方面的漏洞，加強對公司從業人員的安全教育培訓和日常管理，嚴禁公司個人以公司名義外出承攬工程。

（二）進一步強化安全生產監管責任。臨清市人民政府要進一步明確各級各有關部門對市政設施維護等建設工程的安全生產監管職責，加強對部門履行安全生產職責的督促指導；臨清市住建局要嚴格履行工作職責，落實部門安全生產行業監管責任，進一步加大對非法建設行為的查處力度，對轄區內建設行為開展全面排查，鐵腕整治，嚴厲打擊各類非法建設行為。

（三）加強有限空間作業安全生產管理工作。各施工單位要嚴格執行有限空間作業審批制度和“先通風、再檢測、后作業”的作業規定。各行業主管部門要督促企業制定有限空間作業應急預案，配備必要的應急防護裝備，開展針對性的應急演練，提高有關人員對有限空間作業場所風險的認識，加強現場安全監護，發生意外進行科學施救，杜絕盲目施救。要加大教育培訓力度，確保企業安全管理人員熟知并嚴格落實有限空間作業有關規定，確保作業人員掌握有限空間作業安全知識和應急救援方法；要采取多種形式和途徑大力普及有限空間作業安全常識，努力營造關注有限空間作業安全的輿論氛圍。