2019年3月19日10時30分許，在無錫市恒安特種設備工程有限公司生產車間內發生一起高處墜落事故，造成一名正在進行進氣消聲管道加工的作業人員受傷，經送醫救治無效于4月5日凌晨1時許死亡。

　　4月5日接報事故后，市應急局、總工會和經開區公安分局等部門有關人員立即趕赴事故現場，進行現場勘查，指導善后處理工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（市政府令第122號）的規定，無錫市政府成立了由市應急局為組長單位，市總工會和經開區公安分局為成員單位，并邀請市監委參加的事故調查組，迅速開展事故調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和事故責任，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議以及事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故有關單位概況

　　無錫市恒安特種設備工程有限公司（以下簡稱“恒安公司”），公司類型：有限責任公司。住所：無錫市南長區揚名高新技術產業園B區80號。法定代表人: 丁榮華，男，54歲。注冊資本：500萬元整。成立日期：2006年09月05日。經營期限：2006年09月05日至******。經營范圍：特種設備（鍋爐、壓力容器、壓力管道、起重設備）的制造、銷售；特種設備工程的設計、咨詢、安裝、維修、檢測服務；模具、船用配套設備、金屬結構、煉油、化工生產專用設備的設計、制造、銷售和安裝。非標機械零部件加工、制造。

　　二、項目情況

　　2018年11月，恒安公司承接了為無錫金波隔振科技有限公司加工16套（分兩批，第一批4套，第二批12套）進氣消聲管段的業務。恒安公司先期自行完成了第一批4套進氣消聲管段的加工任務。

　　2018年12月初，因公司承接業務增多，加工生產人手不足，經公司總經理丁榮華同意，恒安公司生產經理周宏偉聯系朋友周榮榮（男，52歲，自然人），欲將部分進氣消聲管段的加工任務外包他人，并與周榮榮雙方口頭商定了第二批中4套進氣消聲管段加工業務的協議價格為12萬元人民幣。

　　因周榮榮本人不具備完成該加工業務的技術能力，其隨后介紹包秋勇（男，52歲，自然人）于2019年12月12日與恒安公司簽訂《承包協議》，承接第二批中4套進氣消聲管段的加工任務，由恒安公司提供主材、輔材、場地、設備工具等，協議價人民幣壹拾貳萬元整，承包方式清包，協議工期75天，開工日期2018年12月12日。

　　經包秋勇介紹，周榮榮認識并讓秦國俊（男，47歲，自然人）臨時找了焦建忠、楊氣二、岳見（持焊接與熱切割作業特種作業人員證書）三人具體進行加工作業，約定三人報酬為每天每人300元人民幣。截至事故發生，該項目已完成一半以上，恒安公司共支付費用60000元人民幣，全部用于作業人員工資發放。

　　三、事故經過

　　2019年3月19 日上午9時許，焦建忠、岳見、楊氣二3人正常進入恒安公司南跨生產車間進氣消聲管段加工作業現場，進行進氣消聲管段法蘭裝配作業，作業內容是將長2523mm、高2723mm的合金鋼質法蘭焊接在消聲管段端口（見下圖）。焦建忠、岳見2人利用行車吊起法蘭與管段靠在一起，岳見在焦建忠的幫助下用電焊在法蘭上下兩端的中間位置分別點焊兩處，把法蘭初步固定在進氣消聲管段端口，楊氣二在其他地方干雜活。

　　10時10分許，岳見離開作業現場去洗手間。焦建忠對照安裝設計數據進行測量檢查，發現安裝尺寸出現偏差，于是其先用角磨機把下面兩個焊點磨掉，然后爬到高約1.6米的鋼質腳手架上，磨切上部焊點，以便重新裝配。10時30分許，正在北跨車間進行冷作作業的恒安公司職工嚴明（距進氣消聲管段加工作業現場約6米），聽見物體倒塌的聲音，回頭看到進氣消聲管道法蘭倒下砸在電焊機上，焦建忠仰面躺在法蘭下面的水泥地面上。嚴明趕緊喊來周圍人員，一起把法蘭抬到一邊，然后把焦建忠扶到凳子上，并撥打電話匯報給恒安公司。恒安公司周宏偉很快到達現場，對焦建忠身體進行簡單檢查后送至濱湖區中醫院進行醫治。應家屬要求，5小時后焦建忠被轉送至無錫904醫院進行救治。3月20日凌晨1時許，焦建忠病情惡化。4月5日凌晨1時許，焦建忠因腦干功能衰竭經搶救無效死亡。

　　經調查，焦建忠系爬到高約1.6米的鋼質腳手架上磨除法蘭上部焊點，焊點脫落后法蘭向腳手架一側傾倒，致正在腳手架上的焦建忠墜落至地面，后腦受傷。

　　死者情況：

　　焦建忠，男，1958年12月24日出生，戶籍地: 上海市青浦區青湖東路555弄21號602室，2018年12月份到事發單位從事進氣消聲管段加工作業，并負責該項目作業現場管理和質量把關工作。

　　四、事故原因分析及性質認定

　　（一）直接原因

　　焦建忠安全意識淡薄，在未對法蘭采取防傾倒措施的情況下，登上無防墜設施的移動腳手架磨除固定焊點，因法蘭傾倒致使其發生高處墜落，造成腦部受傷。這是本起事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.恒安公司開展對作業人員的安全教育培訓工作不到位，未針對進氣消聲管段加工作業實際開展對焦建忠等人的安全生產教育培訓，導致焦建忠未能充分認識作業過程中存在的危險因素發生冒險作業，這是本起事故發生的主要原因。

　　2.恒安公司未有效開展事故隱患排查治理工作，未能及時發現和消除作業人員登上無防墜設施腳手架進行作業的事故隱患，導致其在作業過程中發生高處墜落，這是本起事故發生的重要原因。

　　綜上所述，本起事故是作業人員安全意識淡薄、事發單位安全管理不到位造成的生產安全責任事故。

　　五、責任分析和處理建議

　　1.焦建忠，安全意識淡薄，在進行進氣消聲管段加工作業時，未對法蘭采取防傾倒措施，且登上無防墜設施的移動腳手架磨除固定焊點，導致發生高處墜落，應對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。

　　2.恒安公司總經理丁榮華，作為公司主要負責人，是該公司安全生產第一責任人，督促、檢查本公司安全生產工作不到位，未及時發現并糾正公司安全教育培訓、隱患排查治理等安全管理工作中存在缺失的問題，應對本起事故發生負有重要責任。建議由市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

　　3.恒安公司安全生產主體責任落實不到位。公司安全生產教育和培訓工作不力，未針對進氣消聲管段加工作業實際開展對焦建忠等人的安全生產教育培訓；同時公司事故隱患排查治理工作不落實，未能及時發現和消除作業人員登上無防墜設施腳手架進行作業的事故隱患，應對本起事故發生負有責任。建議由市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

　　六、事故教訓及防范措施建議

　　恒安公司應深刻吸取事故教訓，切實落實企業安全生產主體責任，加強對生產作業現場的安全管理，要進一步加強安全生產教育和培訓，有效組織認真開展對生產作業現場的安全檢查，強化事故隱患排查和治理工作，切實消除作業現場存在的各類生產安全事故隱患，確保安全生產，防止類似事故再次發生。