2018年5月4日16時20分左右，龍崗區平湖街道華南城1號交易廣場西3門東西側，正在施工的屋面鋼結構及雨棚鋼結構防腐工程腳手架于搭設過程中發生坍塌事故，造成16名現場施工工人受傷。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會、龍崗公安分局和平湖街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐五組組長陳曉擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　1.項目概況。工程名稱：深圳華南城1號交易廣場屋面鋼結構及雨棚鋼結構防腐工程；建設單位：華南國際工業原料城（深圳）有限公司；施工單位：河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司；工程造價：壹佰肆拾伍萬圓；工程范圍：深圳華南城1號交易廣場屋面鋼結構及雨棚鋼結構防腐，施工總面積：7982m²。發生坍塌的腳手架（東西側雨棚鋼結構框架防腐工程施工操作平臺）于2018年5月2日開始搭建，搭建高度38.5米，長度48.5米，寬度24.5米，搭設面積1200平方米，至事故發生時已搭建至高約24米。

　　2.項目合同簽訂情況。2017年11月22日，華南國際工業原料城（深圳）有限公司與河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司簽訂工程合同,合同指定由深圳第一亞太物業管理有限公司深圳分公司（華南城的物業管理公司）對該工程進行監管。

　　河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司負責人張藝馨與劉盛煒口頭約定將該工程中腳手架搭、拆工程發包給劉盛煒。劉盛煒與肖景洪口頭約定由肖景洪組織人員進行腳手架的搭建工作，每立方7.5元，施工期間發放適當生活費，工錢在完工后結算。

　　3.項目開工許可情況。2018年3月23日上午該工程的負責人張藝馨到龍崗區平湖街道禾花社區對該工程進行備案，禾花社區要求張藝馨到區住建局辦理相關報建手續。之后張藝馨到住建局咨詢辦理報建手續的相關事宜。3月27日社區同意給該工程備案并進行了批復。

　　（二）事故相關單位(個人）基本情況

　　1.華南國際工業原料城（深圳）有限公司，成立于2002年12月8日；主體類型：有限責任公司；公司地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道1號；法定代表人:張文鴻。

　　2.深圳第一亞太物業管理有限公司，成立于2003年12月31日；主體類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）；公司地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道一號華南國際工業原料城；公司法人：李澤松；經營范圍：物業管理、家政服務、園林綠化、房屋維修、房屋養護等。

　　深圳第一亞太物業管理有限公司深圳分公司，成立于2014年9月10日；主體類型：有限責任公司分公司；公司地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道一號；公司負責人：張文鴻。

　　3.河南省立廈防水防腐工程有限公司，成立于2005年4月22日；主體類型：有限責任公司；公司地址：河南項城市環城路中段；法定代表人:夏福群；公司經營范圍：防水防腐保溫工程承包、建筑裝修裝飾工程承包等；具有建筑業企業資質證書（防水防腐保溫工程專業承包壹級和建筑裝修裝飾工程專業承包貳級）。

　　河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司，成立于2009年8月17日；主體類型：有限責任公司分公司；公司地址：深圳市龍崗區平湖街道鳳凰社區荔園街139號一樓；公司負責人：張藝馨（女，34歲，河南人，身份證號：412823198408216829）。

　　4.劉盛煒，男，34歲，廣東汕尾人，身份證號：441521198408274418，腳手架搭、拆分包項目負責人。

　　5.肖景洪，男，38歲，四川富順人，身份證號：510322198004074316，腳手架搭、拆施工管理人。

　　二、事故經過

　　2018年5月2日，劉盛煒組織人員在華南城1號交易廣場西3門前開始搭設腳手架。2018年5月4日，當腳手架搭設至高約24米時，肖開成安排施工人員配合吊車將繼續往上搭設腳手架所需的鋼管吊至腳手架頂部的中間位置。16時左右，吊車已經將中間位置所需的鋼管全部吊裝完畢并全部堆放在中間，施工隊安排吊車移位，吊裝其它材料。這時，正在搭設的腳手架向逆時針方向發生扭轉，隨后整個架體自下而上向西北側坍塌下來。正在腳手架頂部24米平臺處施工作業的16個工人隨架體一起掉下來。隨后公安消防支隊趕到現場，成功救出全部16名現場工人并送醫院治療。

　　經查，華南國際工業原料城（深圳）有限公司未按要求要施工單位提供施工方案并進行審查；深圳第一亞太物業管理有限公司深圳分公司對施工單位非法分包、管理人員配置及履職不到位的情況失察；河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未簽訂合同將腳手架搭、拆工程非法分包給無資質個人劉盛煒，未按要求配置專職安全管理人員，未編制專項安全施工方案，未進行三級安全教育及技術交底；包工頭劉盛煒無相關資質，未對腳手架搭建材料進行檢驗，未編制腳手架搭、拆安全專項方案，未進行安全技術交底，未對特殊工種作業人員進行登記；事發時現場施工的16位架子工中只有肖景洪和王承亮2人有建筑架子工特種作業操作資格證，其它14人均無建筑架子工證。

　　三、事故救援及善后處理情況

　　（一）救援及現場處置情況

　　事故發生后，平湖街道張志華、劉慶、尉晉英、鐘永勝等領導以及相關部門負責人第一時間趕到現場組織救援行動；市消防指揮中心在接警后，立刻調派公安消防支隊龍崗大隊平湖、布吉、橫崗三個消防中隊前往救援，成功救出全部16名現場工人并送醫院治療。其中：龍崗區第五人民醫院7人（后1人轉至龍崗中心醫院）、深圳華僑醫院7人（后全部轉至龍崗區人民醫院）、深圳市第三人民醫院2人。

　　市委常委、常務副市長劉慶生，市政府副秘書長王剛，市安委辦主任、安監局局長姚亮，市住建局副局長高泉，區委書記張勇，區長戴斌、常務副區長楊軍、副區長尚博英等市、區領導第一時間趕赴現場指揮救援，并前往醫院看望所有受傷人員，要求開辟綠色通道，全力救治傷員。

　　區安委辦、安監局接報后第一時間組織應急處理和事故調查相關人員趕赴現場協助救援，并立即投入事故調查。現場受傷人員救出轉移后，平湖街道迅速組織相關單位700多名應急力量對事故現場進行清理，清理現場時未發生其他異常情況。

　　（二）事故損失及其善后處理情況

　　事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）,核定事故造成直接經濟損失84.5萬元。其中，救治傷員所支出的費用25.1萬元，善后處理費用58.1萬元，固定資產損失1.3萬元。事故調查組依據《司法鑒定意見書》,核定事故造成6人輕傷，9人輕微傷，1人體表未見明顯損傷，具體傷情鑒定結果見附表1。

　　事故發生后，龍崗區第五人民醫院、深圳華僑醫院、深圳市第三人民醫院全力救治傷者，目前傷者已經全部康復出院。相關單位對受傷人員及其家屬全力開展善后工作。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1.作業腳手架未設置連墻件、豎向剪刀撐，不符合《建筑施工腳手架安全技術統一標準（GB51210-2016）》8.2.2、8.2.3條：“作業腳手架應按設計計算和構造要求設置連墻件、作業腳手架的縱向外側立面上應設置豎向剪刀撐并符合本規范要求”的規定；

　　2.架體搭設過程中頂部作業面材料堆放過于集中，架體局部受力過大；腳手架基底支撐受力不均、部分扣件老化，導致支架不夠牢固；當作業面不斷升高，壓力過大，扣件無法承受巨大壓力導致架體整體坍塌。

　　（二）間接原因

　　1.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未按規范要求編制安全專項施工方案，將腳手架搭、拆工程發包給無相關資質的個人，未按要求配置安全管理人員，未對作業人員進行安全教育培訓及安全技術交底，未對搭建腳手架的管件、扣件等進行檢驗并作記錄；

　　2.華南國際工業原料城（深圳）有限公司對施工現場安全管理不到位，指定非專業監管施工的物業公司對該工程進行監管；

　　3.深圳第一亞太物業管理有限公司深圳分公司安全管理不到位，未督促施工單位按規范要求編制安全專項施工方案，對特種作業人員持證上崗審查把關不嚴，對施工單位將腳手架搭建工程非法發包給無資質個人、管理人員配置及履職不到位的情況失管失察；

　　4.腳手架搭建作業屬于特種作業，經查，現場作業人員絕大部分無建筑架子工特種作業證。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因安全管理不到位，非法分包，無資質組織施工，作業人員違規搭設腳手架，而引發的一起一般生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任單位及人員的處理建議

　　（一）建議給予行政處罰的企業（3個）

　　1.華南國際工業原料城（深圳）有限公司未切實履行安全管理主體責任，對施工現場安全管理不到位，以包代管，對監管單位督促管理不力，對事故發生負有管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對華南國際工業原料城（深圳）有限公司進行處罰。

　　2.深圳第一亞太物業管理有限公司深圳分公司安全管理不到位，未嚴格督促施工單位按規范要求編制安全專項施工方案，對特種作業人員審查把關不嚴，未及時發現并制止施工單位的違章作業行為，對施工單位違法發包、管理人員配置及履職不到位失管失察，對事故發生負有管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳第一亞太物業管理有限公司進行處罰。

　　3.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未認真落實安全生產主體責任，安全管理不到位，對施工作業人員進行的安全教育培訓和安全技術交底落實不到位，違法將腳手架搭、拆工程發包給無相關資質的個人，對事故發生負有重要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司進行處罰。

　　（二）建議給予行政處罰的人員（3人）

　　1.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司負責人張藝馨，未認真履行自身安全職責，將腳手架搭建工程分包給無相關資質的個人，未按要求配備安全管理人員，未對作業人員進行安全培訓教育和安全技術交底，未能及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對張藝馨進行處罰。

　　2.包工頭劉盛煒，無施工資質組織施工，聘用無特種作業證的人員進行施工，未對腳手架管件、扣件等進行檢驗，未能及時發現并消除事故隱患，對作業現場安全管理不到位，對事故發生負有主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對劉盛煒進行處罰。

　　3.現場負責人肖景洪，組織無特種作業證的人員進行施工，未能及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有直接責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對肖景洪進行處罰。

　　六、監管單位履職情況

　　2018年3月22日，華南城網格工作人員巡查發現該工程在一號交易廣場東三門施工，網格長隨即在華南城的工作聯絡微信群發送了《關于印發<平湖街道零星工程安全監督管理暫行辦法>的通知》（龍平安辦[2017]13號），并要求第一亞太方面做好該項工程的備案。

　　3月23日，該項工程的負責人到社區對工程進行備案，社區于3月27日同意備案并進行了批復。同時，社區工作人員要求施工隊張藝馨到龍崗區住建局對該工程進行備案。4月3日，社區工作人員伍嚴敏、鄺德華找到第一亞太副總經理潘向前再次傳達零星工程備案文件《關于印發<平湖街道零星工程安全監督管理暫行辦法>的通知》（龍平安辦[2017]13號），并詳細說明備案方法、流程和細節。華南城梁燕君、劉德方、吳忠福在場一同聽取文件及備案細節。

　　3月24日，該項工程的負責人到區住建局咨詢辦理施工許可證相關事宜，區住建局當時向其提供了辦事指南和辦理途徑。但截止事故發生，該項工程未向區住建局申請辦理施工許可證。

　　5月2日，社區工作人員巡查中發現一號交易廣場西3門開始搭建腳手架，隨即聯系華南城劉德方，詢問施工備案情況，并要求其做好安全保護措施。

　　經查，未發現相關監管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓及整改措施

　　本次事故發生導致16人受傷，并產生一定的社會影響，事故教訓十分慘痛。通過這次事故提醒我們，在零星作業和未報建工程的監管方面，還存在管理漏洞和監管缺位；雖然區安委辦出臺了“零星工程管理辦法”，從去年至今開展了一系列備案納管和督查行動，但監管過程中仍然存在較多問題：包括零星作業和小散工程普遍投資小、工期短，導致納管備案不及時、不到位；備案登記的零星作業和小散工程，巡查檢查不到位；業主、施工單位和施工作業人員安全意識淡薄，一線人員缺乏自我保護意識；對零散作業存在隱患和違章行為，巡查人員缺乏必要的執法手段和處罰依據（截至目前全區零星工程處罰案例僅3宗），對腳手架搭建等專業工程，街道和社區缺乏必要的監管水平和專業知識；對投資和面積明顯超出零星工程管理辦法的工程，以及違法建筑中的小型工程，街道和住建、規土等單位的溝通等存在問題。區各相關單位應認真吸取“5.4”事故教訓，認真分析現狀和問題，認真做好以下工作：

　　（一）進一步規范和完善管理機制

　　結合近期工作推進實際情況，進一步完善和改進我區的實施細則，特別要解決零散作業行政處罰的問題，以及超出“零星工程管理辦法”的范疇但又達不到報建條件的小型工程監管問題。

　　（二）進一步厘清監管職責

　　針對存在問題，深入調研，厘清街道、社區和住建、安監、綜合執法及其他單位等條塊之間、塊與塊之間，在零散作業監管方面的職責關系，督促各單位按照“三管三必須”的要求，把行業主管范圍內的零散作業和小型工程納入日常管理和督查檢查主要范圍。

　　（三）多種形式開展零星工程安全宣傳教育

　　采用多種形式開展零星工程安全管理宣傳工作，依托各社區工作站、各物業管理公司將零星工程備案登記制度和防范事故安全知識宣傳“到戶到人”，提高廣大民眾的安全意識，防范一線作業人員的違章違規操作行為，確保取得工作實效。

　　（四）立即開展排查整治行動

　　要認真吸取教訓，立即在全區開展零星作業、小散工程和建筑施工領域的排查整治；充分發揮安監網格員、消防“三小”網格員、出租屋網格員力量，把全區正在施工的零星作業和小散工程全部備案登記，同時加強日常巡查，實行人盯人、面對面宣傳教育，督促施工人員采取安全措施；尤其住建部門要重點開展建筑工地腳手架搭建、高處作業安全專項檢查；對于不符合施工條件、存在隱患的，堅決采取“先停工、再整改，整改合格再復工”的措施，以強硬手腕避免類似事故再次發生。