事故調查|平度市青島佳和生物科技有限公司 “2·21”一般火災事故
2021年2月21日14時41分許，位于平度市鳳臺街道辦事處的青島佳和生物科技有限公司發生火災，致2人燒傷，過火面積約600平方米，直接經濟損失80萬元。
事故發生后，省、市領導相繼做出批示，要求迅速做好傷員 救治、事故調查和責任追究工作，并舉一反三，全面開展隱患排查治理。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報 告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）規定和省政府 安全生產委員會掛牌督辦要求，青島市政府成立了由市政府分管 副秘書長任組長，市應急管理局、市公安局、市消防救援支隊、市總工會和平度市政府有關人員組成的事故調查組，并邀請市紀 委監委機關派員參與事故調查相關工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接 經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任 單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事 故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
1.事故發生單位：青島佳和生物科技有限公司（以下簡稱：佳和公司），成立于 2015年3月24日，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。法定代表人：劉興順；公司住所：平度市鳳臺街道重慶路271號①。經營范圍：飼料添加劑、預混合飼料研發、生產與銷售；醫藥中間體的研發與銷售（不含危險化 學品）。劉興順負責公司管理。佳和公司主要從事香芹酚、三丁酸甘油酯等動物飼料添加劑的研發、中試，尚未進行工業化生產。事故發生時儲存有環己烷、鄰甲酚、異丙醇、正丁酸、甘油、三氯化鋁、元明粉、對甲苯磺酸、二氯乙烷等原料。
2.事故發生場所出租單位：青島龍貝斯暖通設備有限公司（以 下簡稱：龍貝斯公司），成立于2010年4月22日，企業類型為 有限責任公司（自然人投資或控股）。法定代表人：苗岐榮。住所：平度市經濟開發區世紀大道291號。經營范圍：散熱器片、 塑鋼門窗型材、地暖管生產，水暖安裝。2015年至事發時，佳和公司租賃龍貝斯公司院內西側約900平方米的車間進行研發、中間試驗和倉儲②。
①因經濟開發區調整此地址實際與所租單位地址一致。②由于此次事故導致龍貝斯公司和佳和公司資料焚毀，無法提供書面租賃合同，經詢問雙方簽訂了租賃合同，合同約定租賃費用每月1萬元，合同包括安全生產內容。因經濟開發區調整此地址實際與所租單位地址一致。
3.事故區域情況：事故區域設有生產車間、倉庫及食堂、車庫、辦公室、宿舍等附屬用房。佳和公司在該區域共設有1個生產車間與1個倉庫，生產車間與倉庫之間由一位于北側的連廊進行聯通。生產車間位于龍貝斯公司院內西北角，生產車間北側、西側為院墻，東側為倉庫，南側為院內道路。生產車間為單層鋼結構建筑，屋頂及圍墻采用金屬彩鋼板，保溫層為巖棉。車間南 側設置有安全出口，東北角位置處設置一小門通過連廊與倉庫聯通。生產車間南北長40.0米、東西寬 10.0米、均高6米。生產車間內東側自北向南分別設置一座化料池及五臺攪拌罐，西側放 置空桶，南側中間位置處放置一座容量300升的儲罐，北側中間 位置處放置一個沒有使用的儲罐。
倉庫位于生產車間東側，由事故單位租賃龍貝斯公司倉庫內 西側部分后改造而成。倉庫為單層鋼結構建筑，屋頂及圍墻采用金屬彩鋼板，保溫層為巖棉。倉庫內南側設置有倉庫正門，西北 角位置處設置一小門通過連廊與生產車間聯通。倉庫南北長50.0米、東西寬10.0 米、均高10米。倉庫內儲存鄰甲酚、異丙醇、 正丁酸、甘油、三氯化鋁、元明粉、對甲苯磺酸、二氯乙烷等化 學品及部分雜物、空桶。
倉庫與生產車間之間為一南北長35米，寬5米的空地，空地內自北向南依次布置有降溫水池、廢氣吸收塔及水真空裝置。
事故發生時，佳和公司正在進行試制三丁酸甘油酯的中間階段試驗。
1.具體工藝流程：
（1）備料：通過柴油叉車將裝有環己烷、甘油、正丁酸、對甲苯磺酸的鐵桶吊入化料池中，通過化料池中的熱水對原料進 行加熱，方便后續原料抽取。
（2）攪拌：將環己烷、甘油、正丁酸、對甲苯磺酸抽取入攪拌罐中進行長時間攪拌。
（3）負壓排出：通過水真空裝置使攪拌罐內形成負壓環境，依靠水與環己烷負壓情況下沸點低于其他原料的特性，將水與環己烷排出，攪拌罐內剩余物質即為三丁酸甘油酯。
2.相關原料理化性質
環己烷（列入國家危險化學品名錄），別名六氫化苯，常溫下為無色有刺激性氣味的液體，不溶于水。易揮發和極易燃燒，蒸氣與空氣形成爆炸性混合物，爆炸極限 1.3-8.3％（體積），閃點﹣16.5℃。遇明火、高熱極易爆炸燃燒。其蒸氣比空氣重，極易擴散。
正丁酸（列入國家危險化學品名錄），為無色至淺黃色透明油狀液體，具有濃烈的奶油、干酪般不愉快氣息和奶油味。低毒，遇明火、高熱可燃，閃點76.67℃。
三氯化鋁（列入國家危險化學品名錄），為氯和鋁的化合物，通常為白色顆粒或粉末狀，有強鹽酸氣味，工業品呈淡黃色，遇水反應產生大量氯化氫氣體。
經現場勘驗，生產車間與倉庫不同程度燒損，生產車間燒毀燒損程度明顯重于東側的倉庫。生產車間屋頂、墻面全部坍塌，因事故處置需要，生產車間已完全被沙土掩埋。倉庫房頂部分坍塌，西側墻面完全坍塌。
觀察整個事故區域，廠房坍塌程度自西側向東側逐步減輕。
圖 2 青島佳和生物科技有限公司“2.21”火災事故現場整體情況
經查閱監控錄像、調查詢問、現場勘驗、技術鑒定等，排除雷擊、排除外來火源、放火、擅自動用明火、吸煙引發事故的可 能，認定起火部位位于生產車間內化料池北側處。起火點位于柴油叉車座位底部處。起火物認定爆燃物為環己烷與空氣混合形成 的爆炸混合物。起火源為柴油叉車座位底部電瓶產生的火花。起火時間為 2021年2月21日14時41分左右。
內燃平衡重式叉車1臺，產權單位為龍貝斯公司，設備代碼51103702832017090056，型號CPC-1.5，使用登記證編號：車11魯B04476（18），制造單位為青島現代海麟重工有限公司，監督檢驗機構：青島特種設備檢驗檢測研究院，檢測日期為 2019年10月12日，結論合格。下次檢驗日期為 2021年9月30日。該車為非防爆柴油叉車。
2021年2月21日，佳和公司春節后復工，劉興順安排員工汝連海、王民巖、劉陽做飼料添加劑三丁酸甘油脂的中試準備工作，持證的叉車司機尹發龍請假未到公司。
14時33分許，汝連海駕駛叉車對車間化料池內北側的環己烷鐵桶進行單鉤吊裝，王民巖在旁協助，吊裝中吊鉤脫落，環己烷鐵桶掉回化料池。14時34分許，汝連海、王民巖重復單鉤吊裝操作，吊鉤再次脫落，環己烷鐵桶又掉回化料池內。隨后，汝連海、王民巖對化料池內南側的另一環己烷鐵桶進行雙鉤吊裝，之前脫鉤兩次的同一吊鉤再次發生脫落①，南側環己烷鐵桶砸落到北側環己烷鐵桶上，導致鐵桶破損，環己烷泄漏噴出時長約65秒，泄漏的環己烷液體在地面蔓延。泄漏發生后汝連海、王民巖隨即遠離叉車，叉車在無人控制的情況下不斷撞擊化料池，導致故障，無法熄火。隨后，汝連海、王民巖打開叉車座位底座進行修理，劉陽在閥門平臺處觀看。14時41分27秒左右，柴油叉車座位底部電瓶產生的電火花，引發環己烷與空氣混合形成的爆炸性混合物導致爆燃起火。起火后，汝連海、王民巖2人衣物被火焰引燃，3人迅速撤離現場。其中王民巖從車間跳窗后被困于廠區柵欄與車間之間，于14時59分被消防人員救出，其余2人均自行跑出。
（二）應急救援處置情況
14時45分，平度市消防救援大隊119指揮中心接到報警②，稱位于平度市開發區佳和公司一車間發生爆燃，1名工人被困。接警后，14時50分，平度市消防大隊全勤指揮部及首戰力量趕到現場，利用直流水槍及車載炮壓制火勢，成立 2 個內攻搜救組，分別從西側、南側開辟救生通道搜尋被困人員，于14時59分將被困人員成功救出并移交120。2名受傷人員立即被送到平度市人民醫院救治，16時50分轉送往青島市市立醫院。
①經調查勘驗，事故叉車吊裝時使用的兩個網購金屬油桶夾（吊鉤），事發前其中一個吊鉤的固定器損壞，無法對鐵桶進行有效固定。
②事故發生后報警電話很多，一是周邊群眾報警，二是法人劉興順在廠區發現爆燃事故后，手抖無法打電話，讓旁邊親戚劉興旭報的警。接警后，各救援力量先后到達現場。
接到事故報告后，平度市委、市政府主要領導，市應急局、鳳臺街道主要領導第一時間趕到現場，迅速協調調派4輛挖掘機、6輛鏟車、8輛土方車、4輛救護車、12輛灑水車、2600噸沙土參與救援處置。16時10分，現場救援人員發現倉庫內大量三氯 化鋁遇水反應生成大面積酸霧。現場指揮部調集特種車輛，對現 場進行沙土覆蓋，逐片消滅殘余火勢。16時35分，現場火勢全 部撲滅。16時50分，指揮部命令現場增援力量先后撤離，轄區 消防救援站繼續組織人員駐守監護。21時，確認現場無二次復燃可能后，監護力量移交現場撤離。截止4 月10日，2名受傷人員病情平穩，已轉入普通病房，正按照醫院治療方案進行后續治療。
此次事故造成2人受傷①，過火面積約600平方米，生產設備、產品及建（構）筑物不同程度受損，直接經濟損失損失80萬元。
①經青島市立醫院鑒定，王民巖全身 70％燒傷，燒傷部位主要集中在四肢、后背，共進行了４次植皮手術，現轉入普通病房；汝連海全身 40％燒傷，燒傷部位主要集中在四肢，2次植皮手術已經結束，現轉入普通病房。
汝連海無證操作非防爆叉車，使用不符合吊運危險化學品要 求的網購金屬油桶夾（吊鉤）②吊運裝有環己烷的鐵桶，因吊鉤脫落導致鐵桶掉落并破損，環己烷泄漏并揮發后與空氣混合達到爆炸極限，被未熄火叉車產生的電火花引發爆燃，造成火災。
②《常用化學危險品貯存通則》（GB15603-1995）出入庫管理 8.7 規定：修補、換裝、清掃、裝卸易燃、易爆物料時，應使用不產生火花的銅制、合金制或其他工具。經調查鑒定，事故吊鉤為鋼制，且現場使用的叉車也為非防爆叉車，不符合裝卸要求。
1.佳和公司。員工存在無證操作、違規操作行為，違反《中 華人民共和國特種設備安全法》的規定①。實際叉車作業人員汝連海未取得《特種設備作業人員證》，無叉車作業資格；作業叉車不具備防爆要求②；未落實采用新材料、新工藝的安全要求③。在使用環己烷過程中，未針對其安全技術特性辨識其危險特性④，未按照要求對現場作業人員開展培訓⑤，未制定環己烷安全管理制度和操作規程⑥；未采取有效的安全防護措施；未根據實際編 制修訂應急預案和現場處置方案⑦，未向員工告知有關危險因素、防范措施以及事故應急措施，未配備相應的應急物資裝備，未展開演練；未及時排查發現風險辨識與管控、操作規程、教育培訓、現場管理、應急處置等方面存在的問題。
①《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條：特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當按照國家有關規定取得相應資格，方可從事相關工作。
②根據《爆炸性環境用工業車輛防爆技術通則》（GB19854-2000）、《機動工業車輛安全規范》（GB10827－1999）、《爆炸性氣體環境用電氣設備》（GB3836.15-2000）等規范、標準的要求，事故單位應采用防爆叉車，安裝防爆設施，然而實際采用的內燃柴油叉車不具備防爆功能。
③2020 年 10 月，為研發飼料添加劑三丁酸甘油酯，新購入 2 桶共約 300 公斤環己烷。《安全生產法》第二十六條生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。
④（《危險化學品目錄》序號 953，CAS 號 110-82-7），環己烷是一種有機化合物，為無色有刺激性氣味的液體。易揮發和極易燃燒，蒸氣與空氣形成爆炸性混合物，爆炸極限 1.3～8.4%（體積）。遇明火、高熱極易燃燒爆炸。
⑤《危險化學品安全管理條例》第四條危險化學品單位從事生產、經營、儲存、運輸、使用危險化學品或者處置廢棄危險化學品活動的人員，必須接受有關法律、法規、規章和安全知識、專業技術、職業衛生防護和應急救援知識的培訓，并經考核合格，方可上崗作業。
⑥《危險化學品安全管理條例》第二十八條：使用危險化學品的單位，其使用條件(包括工藝)應當符合法律、行政法規的規定和國家標準、行業標準的要求，并根據所使用的危險化學品的種類、危險特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危險化學品的安全管理規章制度和安全操作規程，保證危險化學品安全使用。
⑦《生產安全事故應急預案管理辦法》第八條：應急預案的編制應當符合下列基本要求：（一）有關法律、法規、規章和標準的規定；（二）本地區、本部門、本單位的安全生產實際情況。
2.龍貝斯公司。未依法對租賃單位佳和公司的安全生產進行統一協調管理和定期安全檢查①；作為叉車產權單位，未及時發現并制止佳和公司（叉車使用單位）員工無證操作叉車行為。
①《安全生產法》第四十六條：……生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。
1.平度市鳳臺街道辦事處。履行安全生產監管職責不到位，組織轄區落實和開展安全生產專項整治三年行動和安全生產大排 查大整治專項行動部署不扎實、不細致、不全面。
2.平度市鳳臺街道辦事處應急辦。負有綜合監督管理本轄區 安全生產工作等職責，對轄區企業摸底排查不細致，未及時對原開發區所屬企業進行分類梳理，制定并實施全面細致的排查計劃，摸清安全生產企業底數。對非重點行業的小微企業摸排效率不高，事故發生時，尚未將佳和公司列入管理臺賬。在與原開發區應急 辦交接工作及資料時未做書面移交。
3.平度市鳳臺街道辦事處企業發展服務中心。負有工業、商 貿流通服務等行業安全管理等職責，落實安全生產大排查大整治 專項行動工作要求存在疏漏，未建立行業安全生產管理以及安全生產專項整治工作臺賬。
經調查認定，平度市青島佳和生物科技有限公司“2.21”火 災事故是一起一般生產安全責任事故。
1.根據《安全生產法》第一百零九條第一款規定①，建議平度市應急管理局對佳和公司處以罰款人民幣二十萬元的行政處罰。
2.根據《安全生產法》第九十二條第一款的規定②，建議平度市應急管理局對佳和公司法人代表劉興順處以上一年年收入百分 之三十罰款的行政處罰。
3.根據《安全生產法》第一百條規定③，建議平度市應急管理局對龍貝斯公司處以罰款人民幣五萬元以下的行政處罰。
4.根據《安全生產法》第一百條規定，建議平度市應急管理局龍貝斯公司法人代表苗岐榮處以罰款人民幣一萬元的行政處罰。
1.楊震，平度市鳳臺街道辦事處企業發展服務中心主任。督促企業發展服務中心落實安全生產三年專項整治及大排查大整治工作存在不足，建議移交紀檢監察機關追究其責任。
2.王建祥，平度市鳳臺街道辦事處應急辦主任。在 2020年10月開發區企業移交到街道后，部署移交企業摸排工作和落實 安全生產大排查大整治工作中存在不足，建議移交紀檢監察機關追究其責任。
3.孫建剛，平度市鳳臺街道辦事處副主任。分管街道應急管理和安全生產工作，在督促應急辦開展安全生產大排查大整治工作中存在疏漏，建議移交紀檢監察機關追究其責任。
4.責成鳳臺街道辦事處向平度市人民政府作出深刻檢查。
汝連海，佳和公司員工，無特種設備作業資質違章操作叉車吊運環己烷桶，對事故的發生負有直接責任，建議佳和公司按照公司有關規定對其進行處理。
各級、各部門要 嚴格落實屬地監管責任，查找監管漏洞，按照《安全生產專項整 治三年行動計劃》《安全生產大排查大整治行動方案》 《冶金工貿行業安全生產大排查大整治行動實施方案》要求，加大專項整治力度，強化安全隱患拉網式大排查大整治效果。平度市政府要 再組織一次重點行業企業情況摸排，重點摸排生產經營過程中涉 及使用危險化學品的情況，加強小微企業排查整治，定期開展風 險評估和危害辨識，建立行業安全管理和專項整治工作臺賬。鳳臺街道辦負有安全監管責任的部門和單位要反思在履職盡責方面 存在的問題，積極推進開發區移交企業的摸排，建立工作履職臺賬和企業安全臺賬，有針對性落實安全措施，打牢安全基礎。
屬地有關安全監管部門要按照“三管三必須”和“誰主管、誰負責”的原則，加強安全生產監管執法能力建設，推進安全科技創新，提升信息化管理水平，提高安全生產巡查效率和質量。督導各類 生產經營單位，特別是小作坊、小加工單位等小微企業，依法依規組織生產經營活動，嚴格落實安全生產設施“三同時”規定。要大力推進企業安全生產標準化和雙重預防體系建設，指 導企業扎實搞好安全教育培訓，強化應急預案編制，開展經常 性的應急演練和人員避險訓練，著力提升現場應急處置能力
各級黨委和政府要始終把安全生產擺在重要位置，加強組織領導，及時組織 安全宣傳，嚴格安全生產履職績效考核和失職責任追究。平度市政府要專門組織一次事故警示教育，分析原因、吸取教訓。鳳臺街道辦要舉一反三，重點組織規模以上工貿企業和金屬冶煉、粉塵涉爆等企業教育培訓，專門組織“九小場所”安全整治和教育培訓，要充分挖掘問題，落實“雙重體系”建設要求，切實消除安全隱患。