浙江某發電公司“6.4”人身傷亡事故調查報告
一、事故經過
2019 年 6 月 3 日 14 時 44 分，浙江某發電公司運行人員許可《脫硫脫
水樓 3 號真空皮帶機處消防水管道漏點處理》工作票，工作地點為脫硫脫水
樓 3 號真空皮帶機層。設備部綜合專業點檢員李某（死者，男，30 歲）為
點檢簽發人。
6 月 4 日 12 時 41 分，工作負責人馬某、工作班成員熊某以及焊工趙某
東到脫硫脫水樓 3 號真空皮帶機層脫水機旁邊進行消防水管的漏水處理工
作。14 時 56 分，點檢員李某到達現場查看漏點消除情況。15 時左右，消除
漏點工作完成。15 時 04 分，李某帶熊某離開 3 號脫水機去碎煤機室打開消
防水隔離門。15 時 09 分，李某和熊某將隔離門完全打開后，給馬某去電，
確認已不再漏水。15 時 12 分，點檢員李某和熊某回到 3 號真空皮帶脫水機
尾部消防水管處。15 時 17 分，李某在微信工作群中提醒藍巢脫硫班班長舒
某“缺陷驗收”。
15 時 21 分，確認漏點消除后，焊工趙某東離開現場。工作負責人馬某
準備恢復消防水管支架，并用工具敲打消防水管檢查支架牢固程度。李某在
吊物孔另一側聽到后喊：“別敲了，再敲就漏了”。15 時 23 分，馬某前往
3 號脫水機頭部取安全帶，穿戴完畢后返回，準備支架恢復后給消防水管道
刷漆。
根據馬某和熊某的問詢筆錄，馬某取完安全帶返回消防水支架處后，熊
某從吊物孔另一側走過來監護馬某作業，李某跟著熊某也來到吊物孔同側，
此時三人均處于吊物孔同側的狹小平臺（查看脫水機頭部視頻監控，15 時
24 分 30 秒，視頻中出現李某在狹小平臺上活動的畫面）。之后，熊某在監
護作業過程中，回頭看到李某站在滾筒邊上，正面對滾筒，李某還和熊某說
了句話。熊某監護馬某工作中再次回頭，發現李某面對滾筒向滾筒傾斜。熊
某立即叫馬某，讓馬某幫忙去拉李某。此時，李某頭部已進入 3 號真空皮帶
2 / 17尾部拉緊滾筒和轉向滾筒之間（實際卷入位置見圖一），熊某立即拉尾部紅
色急停把手，15 時 25 分 52 秒，脫水機停運。
圖一：現場人員卷入位置圖
15 時 26 分，工作負責人馬某給班長楊某海（脫硫班有兩個班長）電話
報告，之后與熊某試圖徒手將李某拉出未果。楊某海從一單元主控室趕赴現
場路途中，給另一名班長舒某去電，讓其幫忙聯系專工王某發。15 時 28 分，
王某發接到舒某電話，趕赴現場途中，于 15 時 30 分給藍巢項目經理楊某波
電話報告，于 15 時 34 分給綜合點檢長李某亮電話報告。15 時 35 分，王某
發到現場后下令用角磨機切割濾布，藍巢項目部 6 人將李某沿步道抬出。藍
巢項目經理楊某波 15 時 37 分給綜合點檢長李某亮電話報告此事，當天李某
亮在杭州出差，電話中讓藍巢項目部派面包車立即送傷者去西周鎮醫院，楊
某波立刻聯系面包車司機在零米就位等待。15 時 38 分左右，另一名綜合點
檢趙某在附近檢查，聽到點檢李某出事，撥打了急救電話“120”。
3 / 1715 時 36 分，李某亮給副總工程師兼安監部主任劉某電話報告，劉某在
會場內向正在開視頻會的生產副總經理報告，隨后與安監部主任助理馬某共
同前往現場，到達現場后藍巢 3 人正在抬李某進入面包車，電廠主要領導緊
跟面包車至鎮醫院，后轉院至市第四醫院，19 時 55 分，傷者搶救無效死亡。
醫院出具的死亡證明是：“顱內損傷、胸部損傷”。
根據現場參與救援的藍巢項目部馬某、熊某、楊某海問詢記錄，3 號真
空皮帶脫水機停運時，李某肋骨以上部位卷入濾布滾筒之間，面部左側傾斜
朝下，左臂擠壓在身體與滾筒之間，右臂在滾筒外、濾布里，雙腳離地約
70 公分。將李某救出后，仍有心跳，但已昏迷不醒，頭部未見變形，左側
面部、口鼻擠壓出血，濾布切割后，安全帽殼掉落在下方水槽處，安全帽內
襯還在頭上。示意圖見圖二。
圖二：3 號真空皮帶機現場平面示意圖
4 / 17二、事故報告、搶救和搜救情況
15 時 36 分，浙江某發電公司總經理、黨委書記、副總經理正在參加集
團公司視頻會議，接到匯報，立即啟動人身傷亡事故應急預案，緊跟藍巢項
目部面包車趕至鎮醫院，積極聯系醫院領導，請求醫院不惜一切代價全力搶
救，后又緊急轉院到市第四醫院搶救，同時聯系市醫院專家會診急救。
16 時 10 分，浙江某發電公司匯報鎮安監所和鎮派出所。16 時 32 分，鎮
安監所和鎮派出所來人進行事故調查，20 時，鎮派出所問詢藍巢項目部作
業人員。
16 時 30 分，浙江分公司接到發電公司總經理電話匯報。浙江分公司總
經理立即帶領生產副總經理和安生部人員趕赴事發公司，同時指示事發公司
要全力以赴搶救傷者，立即組織調查分析。
18 時左右，浙江分公司在途中詳細了解事故簡要經過和傷者情況后，匯
報集團公司安全監督與生態環保部、生產調度中心、總值班室以及國家能源
局浙江監管辦公室。
19 時 50 分，浙江分公司領導到達現場，立即成立事故調查組，開展事
故調查，同時要求分公司系統企業停止一切不必要的現場作業，立即開展全
面隱患排查治理。
19 時 55 分，傷者搶救無效死亡。浙江分公司將后續情況匯報集團公司
安全監督與生態環保部、生產調度中心以及國家能源局浙江監管辦公室。
6 月 5 日上午，由縣應急管理局、公安局、工會、紀委、檢察院 8 人組
成的地方政府事故聯合調查組對事故現場進行查看，查閱相關資料，詢問相
關人員，也初步認定此次事故不屬于安全生產事故，屬于意外事故。
三、事故原因分析
依據 3 號真空皮帶脫水機頭部視頻監控、對相關人員的問詢筆錄以及事
故現場踏勘、測量、模擬試驗，分析原因如下。
（一）此次事故是意外原因導致的安全事故，李某身心不適、情緒低
落，是發生意外事故的直接原因
由于現場視頻監控不能全覆蓋，唯一的遠端視頻監控中李某最后一次出
現發生在 15 時 24 分 30 秒，DCS 顯示急停信號發生在 15 時 25 分 52 秒，僅
5 / 17從視頻監控無法確定李某身體失穩的具體過程。根據現場作業環境、模擬試
驗和調查取證，推斷李某是由于身心不適、情緒低落導致發生意外。
身心不適的原因：
地方政府事故聯合調查組在事故調查時，發現李某辦公桌和檔案柜內發
現大量藥物，其中 11 種藥品有服用痕跡，李某同事也證明其最近一直在用
藥。其中一種藥物“泮托拉唑腸溶片”，主要功效是治療十二指腸潰瘍、胃
潰瘍、中重度反流性食管炎。不良反應有偶爾引起頭痛、過敏休克反應，亦
會引起惡心、頭暈、視力障礙（視物模糊）。另一種藥物“復方鹽酸偽麻黃
堿緩釋膠囊”，主要功效是治療上呼吸道癥狀和鼻竇炎，不良反應有困倦、
口干、乏力、頭暈等。李某在事故發生期間正在用藥，導致或加重身心不適。
情緒不佳的原因：
一是李某家庭情況特殊矛盾較多。父母離異多年，母親與李某夫妻共同
生活，婆媳長期不和。李某岳父向浙江某公司善后工作人員提出要求，“要
看一下李某手機，原因是說李某兩口子鬧意見，李某出事前天女兒回娘家住
了，微信中有小兩口拌嘴的內容，擔心讓李某母親發現后找他們麻煩。拿到
手機后，李某愛人刪除了微信聊天記錄，同時把手機里所有涉及她的照片全
部刪除了，并提出將手機放入墓穴的要求”。
二是李某近期和母親的矛盾突出。李某舅舅在陪同李某母親，到李某宿
舍收拾遺物時，與司機聊天時說到，“可憐之人必有可恨之處，都是他媽害
了孩子”。說事故當天，李某母親還電話指責李某，李某和母親最近也在因
為母親準備再婚而吵架鬧矛盾，李某母親還經常指責抱怨李某妻子不懂事，
不干活。
三是作業環境因素加劇了情緒的波動。梅雨季節，天氣悶熱潮濕。事故
發生時，室外溫度 32℃，現場環境濕度達 90%，悶熱潮濕。
由上述綜合推斷，李某在事故發生時，身體不適，藥物有不良反應，加
之情緒不佳，導致意外發生，頭部碰到轉動的皮帶機張緊滾筒，被帶入濾布
內，擠壓受傷。
（二）間接原因
6 / 171.皮帶機一側安全通道不暢通。根據平面示意圖可見，真空皮帶機一側
設置了格柵步道，另一側被真空罐占滿。作業人員檢修維護消防水管時，無
法從正常的安全通道通行（見圖三），只能被迫解開樓梯和吊物口欄桿之間
的鐵鏈，沿著圍堰通過。圍堰臺階距拉緊托輥的水平距離僅為 38 公分，且
圍堰臺階僅有 12 公分寬，增加了人員觸碰轉動設備被卷入的風險。
7 / 178 / 17圖三：被真空罐完全阻擋的通道以及被迫行走的圍堰
2.安全防護設施標準不高。2018 年浙江某開展安全設施專項治理，將現
場吊物孔靠近濾布側的圍欄增高到 155 公分，電廠考慮到濾布與吊物孔圍欄
之間布置有濾布糾偏氣源管，能夠起到安全隔離作用，又設置了一條鐵鏈，
并懸掛“禁止翻越”標志牌。
該鐵鏈高度僅有 95 公分，張緊滾筒距離地面 164 公分，圍堰臺階距地面
38 公分，圍堰臺階距張緊滾筒的直線距離 126 公分。由于李某體型較高（身
高 188cm、體重 84.5kg），根據現場模擬，傾倒時鐵鏈無法起到防護作用，
身體左側可以倒在張緊滾筒上部。
四、對事故的責任分析和對責任人的處理建議
(一）事故暴露問題
1.企業對職工的思想動態和身體狀況關注不夠。從服用的藥物種類和數
量來看，近期李某身體已出現不適。從辦公室同事反映來看，李某情緒已經
受到了家中瑣碎雜事的影響，企業對職工的工作安排沒有考慮這方面因素，
各級管理人員對職工關心關愛不夠。
2.吸取“4.16”事故教訓不深刻。“4.16”事故發生后，集團公司下發
事故快報，要求“各分子公司和各基層企業要深刻吸取事故教訓，組織全面
檢查現場安全隱患，發現安全設施缺失或不完善的，必須立即恢復或采取防
護措施，堅決防范人身事故”。浙江公司從 2016 年開始，每年均部署各單
位開展安全設施專項隱患排查治理工作，事發公司開展了安全隱患排查治理，
尤其是 2018 年，按照分公司安委會要求，開展了爐后安全設施專項隱患排
查，建立了全廠轉動設備防護罩臺賬、直爬梯臺賬，對所有爐后平臺欄桿進
行了排查，制定了整改計劃，整改了大量已知問題隱患。但對安全防護裝置
的標準掌握不到位，多次排查都沒有辨識出低轉速、軟材質的輸送裝置存在
的安全風險，造成脫硫三條真空脫水皮帶機大量防護設施不全的安全隱患長
期存在（見圖四）。
9 / 17圖四：脫硫 1 號和 2 號皮帶機現場照片
3.集團公司事故“回頭看”發現問題整改不到位。本次事故中使用的熱
力機械一種票《脫硫脫水樓 3 號真空皮帶機處消防水管道漏點處理》，試運
部分未填寫任何內容。根據相關人員問詢筆錄，消防水管道漏點消除后，沒
有通知運行人員，李某帶著熊某前去操作閥門試運。集團公司在 5 月份對該
電廠“回頭看”安全大檢查中，針對 “兩票”方面提出了多項問題，然而
在此次事故中再次發生工作票試運不符合規定的問題。浙江公司在 2018 年
春季安全大檢查時，通報了該公司“兩票”執行存在的諸多問題，并要求開
展“兩票”管理專項提升活動，但未從根本上徹底治理存在的制度執行不規
范問題。
4.落實集團公司“崗位安全風險辨識”要求打折扣。2017 年集團公司下
發了《崗位作業和環境安全風險辨識與管控指導意見》，要求“人員崗位在
發生變動、設備系統改造更新時，應即時開展辨識更新工作”。查閱李某入
職以來的工作經歷以及所具備的資格條件，2013 年 12 月李某取得脫硫設備
檢修中級工資質。2019 年 4 月 29 日，設備部綜合專業內部調整了設備分工。
調整后，李某設備分工為“脫水樓設備設施點檢”，設備分工調整后，設備
部沒有重新開展相關的崗位風險辨識，未開展崗位職責變動后的安全培訓工
作，致使李某未完全掌握真空皮帶脫水機存在的安全風險即開展工作。
10 / 175.信息報告流程不規范。事故處理過程中，藍巢項目部專工和項目經理
均向點檢長李某亮打電話報告事故，李某亮再向安監部主任進行了匯報。發
現事故人員沒有按照應急預案中規定，向值長和安監部主任匯報事故信息，
信息的層層傳遞導致了企業領導決策延遲。
6.應急救援工作存在不足。現場人員在嘗試拉李某無果后，準備用刀來
割濾布，但是手中沒有刀具，但是沒第一時間使用離身旁不遠的角磨機來裁
濾布。李某頭部、胸部受到擠壓后，救援人員沒能及時采取壓迫、綁扎止血
措施。使用面包車送傷者去醫院時，面包車空間過于狹窄，不具備傷者平躺
條件。事故發生后的救援全過程沒有按照企業制定的人身傷亡應急預案開展，
未通知廠內醫護人員到達現場，采取專業的急救措施。
7.員工遵章守紀意識差。3 號真空皮帶脫水機與濾布沖洗水箱之間的圍
墻設置有多個通風的窗框，調取視頻監控發現，作業人員進出 3 號真空皮帶
機尾部，大多通過翻越窗框出入抄近道（包括死者李某），不愿意上臺階繞
遠走正常的通行步道，把錯誤的通道習以為常的當作正常路線。
8.脫硫系統文明生產狀況差。現場檢查中發現，脫硫現場設備、安全防
護欄桿銹蝕非常嚴重，墻皮大面積脫落，1 號和 2 號脫水皮帶機尾部濾布完
全沒有任何護欄，脫水皮帶機回程濾布下方積漿過多、沖洗不及時，文明生
產水平與鍋爐、汽機相差甚遠。
鑒于浙江公司 3 月 4 日已發生了一起人身重傷事故，短時間內連續發生
兩起安全事件，說明浙江公司系統安全生產基礎薄弱、管理松軟、執行集團
公司黨組部署不力，給集團公司工作造成了極大被動，帶來了負面影響。
依據《集團有限公司安全生產工作獎懲辦法》（以下簡稱《獎懲辦法》）、
《集團公司安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》的有關規定，加重
處理，現對事故相關責任人處理建議如下：
（一）對有關領導干部的處理建議
1.浙江分公司總經理，作為安全生產第一負責人，對各級責任主體的履
職情況沒有認真督查，履行安全生產領導責任不到位，對事故發生負有領導
責任，給予記過處分，并處上一年收入 15%的經濟處罰。
11 / 172.浙江分公司黨委書記，作為黨委主要負責人，履行“黨政同責、一崗
雙責”要求不到位，未能充分發揮黨群組織對安全生產的保障監督作用，給
予記過處分，并處上一年收入 15%的經濟處罰。
3.浙江分公司副總經理，分管安全生產工作，對所屬企業安全隱患排查、
生產管理工作重視不夠，掌握不清，履行安全生產領導責任不到位，對事故
發生負直接領導責任，給予浙江分公司分管生產副總經理記過處分，并處上
一年收入 15%的經濟處罰，停職，其職責由浙江公司總經理暫代。
4.浙江某發電公司總經理作為安全生產第一責任人，未能把集團公司、
浙江分公司關于安全生產的工作要求和部署落實到位，履行安全生產領導責
任不到位，對事故發生負領導責任。給予記過處分，并處 2018 年收入 30%
的經濟處罰。
5.浙江某發電公司黨委書記作為公司黨委主要負責人，根據“一崗雙責，
黨政同責”要求，對職工的思想動態和身體狀況關注不夠，對事故發生負領
導責任。給予記過處分，并處 2018 年收入 30%的經濟處罰。
6.浙江某發電公司副總經理作為分管安全生產工作的領導，對安全設施
隱患和作業環境隱患排查不全面，履行安全生產責任不到位，對事故發生負
直接領導責任。給予浙江某發電公司生產副總經理免職處分，并處上一年收
入 30%的經濟處罰，其職責由浙江某公司總經理王長庚暫代。
5.浙江某發電公司總工程師作為分管培訓和技術管理的領導，對設備管
理人員設備分工調整后的培訓和崗位安全風險辨識工作管理不到位，對事故
發生負技術管理責任。給予浙江某發電公司總工程師記過處分，并處上一年
收入 15%的經濟處罰。
（二）對浙江某發電公司其他責任人員的處理建議
1.綜合專業點檢員李某，安全風險防控意識不強，在事故發生時，身體
不適，藥物有不良反應，加之情緒不佳，導致身體失穩，頭部碰到轉動的皮
帶機張緊滾筒，被帶入濾布內，擠壓受傷導致死亡，對本次事故中負直接責
任，鑒于其本人已在事故中死亡，免于追究其責任。
2.設備工程部綜合專業點檢長李某亮，在組織專業安全設施和作業環境
隱患排查治理工作中排查不徹底、整改標準低。對本專業人員身體狀況和精
12 / 17神狀態缺少關心、關注。對專業工作票管理履職不到位。在調整點檢員設備
分工后，未組織開展相關崗位辨識和防控工作，對事故發生負次要責任，給
予記過處分，并處上一年收入 15%的經濟處罰。
3.設備工程部副主任王某，分管綜合專業工作，對綜合專業安全設施和
作業環境隱患排查治理不徹底、工作票執行不規范的突出問題缺乏有效管理，
對分管工作履行安全生產責任不到位，對事故發生負有次要責任和管理責任，
給予記過處分，并處上一年收入 15%的經濟處罰。
4.設備工程部主任彭某某，對現場安全設施和作業環境隱患排查整改工
作缺乏管理，落實集團公司“回頭看”問題整改不徹底，日常對工作票管理
粗放，落實集團公司“崗位安全風險辨識”要求打折扣，對事故發生負有次
要責任和管理責任，給予記過處分，并處上一年收入 15%的經濟處罰。
5.設備工程部黨總支書記張某某，對部門職工身心健康、思想狀況了解
不深入，對職工關心關愛不夠，對部門職工遵章守紀引導工作開展不到位，
根據“一崗雙責，黨政同責”要求，對事故發生負同等管理責任，給予記過
處分，并處上一年收入 15%的經濟處罰。
6.安全監察部主任劉某某，未有效監督安全設施和作業環境隱患排查治
理，“兩票”監督不到位，應急管理培訓不全面，對事故發生負有監督責任，
給予警告處分，并處上一年收入 10%的經濟處罰。
五、預防事故重復發生的措施
（一）浙江分公司采取的措施
1.所有作業項目全面停工整頓。6 月 4 日開始，浙江公司所有企業生產
現場全面停工整頓。浙江某發電公司各個項目在自查整改驗收后，經浙江公
司生產副總經理檢查驗收，確認同意后方可復工。其中，風險大的作業項目
單獨驗收，工作性質類似、小作業項目打包驗收，運行機組消缺必須由企業
副總經理簽字批準，提高作業監護等級。其他企業復工經本企業總經理檢查
驗收。作業項目只有確認工作票、人員資質、工器具、現場作業環境、三措
兩案、人員勞動防護等均完善的情況下，方可允許復工。
2.領導駐守各企業。6 月 7 日至 9 日端午節期間，浙江公司領導和安生
部全體人員分赴浙江某、紹興、江山、平湖值守，各企業主要領導均在企業
13 / 17值班，浙江某公司中層干部及以上領導均正常上班，確保端午節期間各企業
安全穩定。
3.復工項目逐項驗收。6 月 7 日至 13 日，浙江分公司生產副總經理組織
安生部人員對浙江某煤場封閉工程、3 號和 4 號機組節期停備消缺等高風險
作業項目逐一驗收，停工項目陸續復工。6 月 10 日，浙江分公司所屬江山
公司、平湖風電場、紹興公司停工項目經過總經理驗收和重新安全交底，陸
續復工。
4.對標檢查安全設施。6 月 8 日，浙江公司下發安全設施配置標準，組
織浙江某發電公司學習安全設施配置標準，并將標準轉發其他企業，要求先
對標學習，再開展安全設施排查治理。6 月 9 日，浙江公司總經理檢查浙江
某 3 號脫硫真空皮帶機已采取的舉一反一安全防護措施，檢查復工項目安全
管理情況，檢查“大排查，大整治”活動開展情況。
5.核查驗收集團“回頭看”督查問題。6 月 9 日，浙江公司安生部對集
團公司“回頭看”督查浙江某問題進行檢查驗收，6 月 13 日，對集團公司
“回頭看”督查紹興問題進行檢查驗收。
6.6 月 10 日，浙江分公司要求各企業，對照紹興“3.4”事故和浙江某
“6.4”事故，針對作業行為和作業環境，重新辨識生產技術人員和一線生
產人員崗位安全風險，制定管控措施。
7.開展為期 3 個月“大排查、大整治”活動。從 6 月份開始，利用 3 個
月時間，重點開展安全設施、職工安全穩定因素、“兩票三制”執行、百日
專項行動“三重”問題排查治理。
分為大排查和大整治兩個階段。6 月份為大排查階段，各單位制定檢查
表，落實檢查責任人，做到全方位、全覆蓋排查。其中危及人身安全和嚴重
危及設備安全的問題隱患立查立改，暫時不能整改的制定防范措施和應急預
案。7 月份和 8 月份為大整治階段，各單位逐項落實問題整改驗收人，動態
管控問題隱患整改，逐項現場核實、驗收、銷號。
檢查分五項內容：
一是開展安全設施隱患排查。各單位總經理負責，設備部、維護部為責
任主體部門，組織專業交叉互查，分類、專項、分步實施。重點檢查轉動機
14 / 17械防護罩類、護欄類、井溝蓋板類、平臺樓梯類、現場照明類、安全標識類
等方面存在問題。
二是開展職工安全穩定因素排查。各單位黨委書記、工會主席負責，黨
群工作部為責任主體部門。重點檢查人員安全健康狀態，建立員工安全健康
檔案，包括職業健康情況、家庭狀況、經濟負擔、心理健康情況等，檢查勞
動保護用品配置、使用情況。
三是開展“兩票三制”執行情況排查治理。各單位生產副總經理負責，
設備部、發電部、維護部、項目部為責任主體部門。查“兩票”“三種人”
管理，規范“兩票”執行，細化危險點的分析及防范措施落實；查交接班的
內容和過程，巡回檢查路線和質量，合理修訂各類設備輪換與試驗方案、周
期及合格標準。
四是開展百日專項行動“三重”要求落實情況排查治理。各單位總工程
師負責，設備部、發電部、維護部、總經部、、物資部、項目部為責任主體
部門。動態開展生產、環保、后勤、防臺防汛、技改工程五個方面“三重”
排查，補充完善“三重”清單、問題清單及整改計劃，按整改計劃對問題逐
項驗收，簽字閉環。
五是開展“三不準三嚴禁”執行情況排查治理。各單位安監部主任負責，
開展“三講一落實”、“三措兩案”執行及個人防護用品規范使用動態檢查，
嚴查外包工程違反“每日開工三不準”的行為，嚴懲無票作業、開工前不交
底、高空作業不系安全帶的違反分公司《安全三項禁令》的行為。
（二）浙江某發電公司采取的措施
1.召開安全生產緊急會議。6 月 4 日，浙江某公司黨政一把手、生產領
導組織生產部門中層召開安全生產緊急會議，分公司總經理要求浙江某公司
確保職工隊伍穩定和安全生產穩定，全體干部職工要在特殊時期履職盡責、
堅定信心，浙江某公司總經理布置具體措施。
2.規范現場作業，提高監護等級。6 月 4 日，下達停工令，所有外包工
程、技改工程、設備消缺工作全部停止。必須進行的緊急消缺工作，必須經
生產副總經理批準，生產部門副主任、外委項目部副經理以上人員必須到場
全程監護。
15 / 173.舉一反一，立即整改。6 月 7 日，事故調查完成后，總經理立即組織
對 3 號脫硫皮帶機防護設施進行專項排查，對存在的隱患立即整改。6 月 8
日，再次帶隊開展脫硫區域安全設施專項隱患排查，共計排查問題 35 項，
針對石膏脫水系統發現的問題，根據現場實際情況制定整改方案和計劃。在
扶梯和吊物孔圍欄之間加裝隔離門，設置“當心機械傷害”、“禁止翻越”、
“禁止拋物”、“當心墜落”等警示標識。近日，將完善真空皮帶機側面圍
欄，在三臺真空脫水機尾部加裝防護罩。在脫硫脫水樓等區域易翻越的非正
常通道，全部做隔離措施進行封閉，并懸掛警示標識，防止人員隨意進出。
4.立即開展安全設施專項隱患排查。比對集團內部今年以來 8 起安全環
保事件，結合集團公司回頭看督查發現的問題整改，分區域、分專業，以專
業互查的形式，徹底開展一次專項全面整治活動，重點排查安全設施、安全
標識、爐后區域的文明生產等存在的風險和隱患。6 月 7 日，公司組織檢查
人員學習安全設施配置規范。
5.組織專題學習，吸取事故教訓。各部門組織全員召開專題安全日活動，
深刻吸取事故教訓，結合安全生產月活動，立即開展了一次專題事故警示教
育活動。
6 月 5 日，生產副總經理組織維護項目部主要領導召開專題會議，要求
項目部在特殊時期關注職工思想動態，采取措施積極疏導，項目部各級領導
要深入現場提高作業監護等級，加強項目部自主管理。6 月 8 日，組織設備
部領導和專業負責人召開專題會議，安排部署現場安全風險管控具體措施，
要求專業負責人必須掌握每個人的工作動態，組織分析每天重點消缺項目的
安全風險，制定控制措施，檢查現場各項風險防控措施的落實。6 月 13 日，
組織設備部、安監部對藍巢項目部負責輸煤皮帶、脫水皮帶等區域保潔的所
有生產人員進行專題安全學習，并重新安全交底。
6.梳理崗位風險辨識，確保人人掌握。各部門組織全員開展查找崗位作
業行為和作業環境安全風險和隱患，對照崗位安全風險自查防控措施掌握落
實情況。新上崗、轉崗、設備管理分工變化人員，必須重新開展崗位風險辨
識，專業負責人和部門一把手嚴格把關，做好崗前培訓工作。
16 / 177.關注職工身體和心理健康狀況。黨委書記組織黨群部與職工座談，了
解職工健康狀態和思想狀況，包括身體情況、家庭狀況、經濟負擔、心理健
康等，檢查勞動保護用品配置、使用情況。并要求嚴格落實值班、加班調休、
年休假制度。聘請心理醫生，對設備部相關人員進行心理疏導。建立長效機
制，公司領導和部門各級領導將用更多精力關注職工心理和精神狀態，每月
深入班組和分管部門，及時解決職工隊伍中的思想問題、身心健康和影響安
全生產的不良傾向，合理安排倒休。黨群工作部每季度開展職工心理健康咨
詢，重點關注家庭情況，并組織文體活動。
8.落實“兩票”問題整改。針對集團公司“回頭看”督查兩票問題，生
產副總經理組織專題整改會議，逐項分析兩票每一個問題背后原因，找出執
行環節主要問題，對兩票標準重新進行了修訂，梳理工作票“三種人”中“工
作票簽發人”的名單，長期維護項目部專工及以上崗位擔任，取消系統外臨
時外包單位工作票簽發人權限，重新發布公司文件。總結檢查專家對相關工
作檢查技巧和經驗，對管理人員進行培訓，提高管理人員檢查標準，對兩票
執行各流程進行抽查。
9.規范應急演練。完善和修訂人身傷亡事故等典型應急預案，確保符合
現場實際，增強可操作性，并組織全員人身傷亡事故應急預案培訓和演練，
確保全員掌握匯報流程和處置要點，提升應急救援處置能力。