一、事件經過

2019年8月15日下午，內蒙古某發電廠#3鍋爐澆注料、噴涂、水冷壁檢查補焊等檢修工作完成，電廠檢修部聯系負責電廠腳手架搭設的外委施工隊伍某電力工程有限公司，辦理工作票進行拆除工作。

8月16日早6時30分至7時左右，外委公司現場負責人兼安全員孫某某通過交替換證私帶11名施工人員（全部為外委公司新招人員，第一天上班，未經安全教育培訓和安全交底私自入廠）在非工作時間進入工作現場（電廠上班時間為8時整）。

7時25分左右，孫某某在現場安排施工人員楊某某帶領8名人員準備從#3爐旋風分離器人孔門處進入爐膛內作業，7時35分左右，前三名施工人員經人孔門進入作業區，當第四名施工人員賀某（死者，男，28歲，也為新招第一天上班人員，進入順序為公安部門提供）進入后不明原因轉向非作業區，導致其從30.5米#3爐旋風分離器入口掉到12米返料器，經120急救醫生搶救無效，于8月16日8時29分確認死亡。

事件發生后，電廠立即啟動了《人身傷亡事故應急處置預案》，組織進行救援，對現場進行警戒并安排專人看守，妥善保護現場和相關證據。同時，按規定向區公安分局、應急管理局和公司進行了報告。接到報告后，公司主要領導、分管領導及安監部人員立即趕到現場，指導電廠做好事件分析、調查、善后處理等工作。集團公司安監部處長當天從北京趕赴現場，指導事件處理，幫助電廠分析深層次原因，提出整改意見和要求。區公安分局人員也立即進駐現場開展調查取證等工作。

二、原因初步分析

具體事件經過和原因分析區公安分局正在進一步調查處理中。

三、暴露問題

1.安全生產責任制落實流于形式。

廠領導對安全生產“嚴細實”要求重視不夠，針對“嚴不起來、實不下去”的問題缺乏有效解決手段。部門領導工作作風不實，安監、生產職能部門和外包隊伍的具體使用和管理部門對外包工程監管不到位，不能及時掌握外包隊伍人員構成、人員素質、人員出入變動等情況，不能全面掌握外包工程的安全生產現狀，從而采取有效措施，堵塞漏洞。

2.安全生產規章制度執行不到位，有章不循、有禁不止。

（1）調閱事件當日門禁監控視頻發現，門禁管理人員沒有逐人核對、登記進廠人員，只看證數和人數，導致外來施工人員通過交替換證手段帶領多人入廠。暴露出電廠監督和管理部門對門禁日常監管工作存在嚴重的監管不到位問題。

（2）未認真執行《外包工程安全管理標準》要求，對外包隊伍人員安全管控不嚴格，存在著施工隊伍資質掛靠；外委隊伍負責人打架斗毆被拘留十五天，電廠不知情；長協隊伍嚴重缺員臨時招工且未經審核和安全教育隨意進廠；安全培訓和安全交底走形式；外包隊伍勞動紀律渙散等問題。

3.安全生產監督管理不嚴。

事件暴露的問題一直存在，但電廠各級安全管理人員在日常工作中未能及時發現并采取有效措施加以消除。

4.制度流程還存在著漏洞。

梳理電廠《外包工程安全管理標準》和《外來人員安全管理標準》時，發現仍存在管理流程漏洞，無法實現外包人員進廠門、進入生產區域和準許開工之間的安全管控無縫銜接。

四、初步采取的防范措施

1.強化安全生產責任制的落實。立即組織全員學習《基層企業崗位安全生產責任到位評估標準》，加強崗位安全生產責任落實情況的定期評估、考核，督促各級人員認真落實崗位安全生產責任。

2.加大安全生產管理監督力度，加強對制度執行的監督檢查。全面查找各項安全制度及執行情況、各級安全生產管理人員素質和技能、責任落實和工作作風等方面存在的問題，實現閉環管理。嚴抓“不落實的事”，嚴管“不落實的人”。

3.嚴格落實安全生產管理主體責任，按照“四個一樣” 管控要求加強外包安全管理，對外包人員現場作業安全、兩票執行、培訓交底加強檢查。加大對外包工作的全過程檢查、監督和管理，強化工作聯系人的職責落實，加大對外包隊伍的安全監管和考核力度。

4.立即開展了外包工程安全整治工作，對所有在廠外包隊伍進行停工整頓，重新審核各外包隊伍的安全資質、安全協議、人員培訓等情況，做到審查合格一個，復工一個。

5.全面分析外來人員安全管理、外包工程安全管理工作現狀，針對管理標準存在的漏洞，電廠將重新梳理安全生產管理標準，完善管理內容，保證相關聯的標準符合電廠現有的管理模式和工作流程，以強化標準執行來規范管理，確保安全管理體系有效運轉，真正實現安全生產可控在控。

本次事件對全廠干部職工是一次極大的警醒，安全生產只有警鐘長鳴、常抓不懈，才能保證安全生產穩定。本次事件暴露出我們的安全生產工作還有許多欠缺，責任落實不到位，管理存在漏洞，工作標準不高，制度執行不嚴，外包工程監督檢查力度不夠，機組夏季長時間停運造成部分人員思想上的麻痹與松懈，放松了對生產現場的管控，監督體系和保證體系未落實好“一崗雙責”和“管生產必須管安全”的管理要求。

痛定思痛、以此為鑒，我們一定會充分吸取這次事件教訓，在集團公司和公司的正確領導下，牢固地樹立安全第一的思想，堅決克服麻痹思想，僥幸心理，全面加強安全管理，認真落實好各級人員安全生產責任制，切實發揮安全保證體系、安全監督體系的應有作用。認真組織開展全廠事故警示教育活動，真正把這次事故教訓觸及到每個干部員工的思想深處，我們有決心舉全廠之力，堅決做好安全生產管理工作，扭轉安全生產的被動局面。