和龍市慶興煤業慶興煤礦“4.20”重大瓦斯爆炸事故調查報告
2013年4月20日13時26分，吉林省延邊州和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦發生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受傷，直接經濟損失1633.5萬元。
事故發生后，國務院領導高度重視，國務院副總理張高麗、國務委員王勇作出重要批示，要求全力解救被困人員、查清事故原因、堅決遏制類似事故的發生。國家安全監管總局局長楊棟梁立即做出指示，并委派國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華連夜率工作組趕赴事故現場，傳達國務院領導的重要批示，對核查事故傷亡人數、事故搶險救援、善后處理、傷員救治、事故調查等工作提出要求。吉林省委書記王儒林、省長巴音朝魯、副省長谷春立帶領有關部門人員趕赴現場，組織指導搶險救援。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)等有關法律法規規定，4月22日依法成立了以吉林煤礦安全監察局副局長惠宇雷為組長，由吉林煤礦安監局和吉林省監察廳、安監局、公安廳、總工會、延邊州政府及有關部門人員組成吉林省延邊州和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請吉林省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參與事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱有關資料及技術分析，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施?，F將有關情況報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況。
和龍市慶興煤業有限責任公司(以下簡稱慶興煤業公司)屬于私營企業，現有四對生產礦井，分別是慶興煤礦、松下坪井、長才二井、長才二井二區(達里洞井)，法定代表人為葛強。慶興煤礦位于和龍市南坪鎮慶興村境內，始建于1995年11月，1998年7月投產，設計能力15萬噸/年，2000年礦井進行技術改造，改造后設計生產能力為30萬噸/年，2012年4月重新進行生產能力核定降至12萬噸/年。
慶興煤礦工商營業執照、采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內。該礦2012年生產原煤7.7萬噸。2013年到事故發生前，生產原煤2.9萬噸。全礦共有職工180人，分三班作業。
該礦采用斜井片盤開拓，三段提升，采用中央并列式通風方式，主井、副井入風，風井回風?？側腼L量為2350m3/min，總回風量為2390 m3/min，地面風井安裝兩臺4-72-1/№20B型主要通風機，一臺工作，一臺備用。2011年經省能源局批復，礦井瓦斯等級鑒定結果為瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量為1.34m3/min，相對瓦斯涌出量為7.06m3/t，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，煤塵具有強爆炸性。
(二)違規違法生產情況。
事故發生前，礦井在+246m標高新三段暗絞布置了2個掘進工作面，分別掘進60米和150米。
該礦隱瞞位于三段暗絞+285m～+74m標高的三處作業地點，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤(回撤前為開兩幫出煤)、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面開采MC3煤層，煤層平均厚度4.3米，煤層傾角29～37°，從三段十一路車場掘送上下順槽，在下順槽掘上山與上順槽貫通，打眼放炮落煤。采用三臺5.5kw局部通風機供風，其中一臺給上順槽供風，二臺給下順槽供風。
該礦采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳安全監測監控數據和不為隱瞞區域作業人員發放人員定位識別卡等欺騙手段，故意隱瞞違規違法開采區域，逃避政府及有關部門監管。
吉林八寶煤業有限責任公司“3?29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召開視頻會議，要求全省所有煤礦一律停產排查整改事故隱患。會后，慶興煤業公司雖然將會議精神傳達到公司所屬礦井，但慶興煤礦以防止工人流失為由決定不停產，4月1日后，慶興煤業公司有關領導到該礦下井檢查，對違規生產行為沒有制止。
迫于上級有關部門頻繁檢查，該礦在全省煤礦停產整改期間曾停產3天，其余時間一直在違法違規組織生產。4月10日，和龍市煤炭事業管理局對該礦進行復產復工驗收時，該礦同樣采取打臨時密閉方式，隱瞞了三段暗絞絞車道以下三處違規作業地點，以欺瞞手段，騙取監管部門驗收合格。
二、事故發生經過和搶險救援過程
4月20日白班，礦井入井作業人員72人，其中新三段區域兩個掘進工作面27人、注漿隊8人；三段暗絞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作業地點5人、三段十五路回撤作業地點3人，其它管理和輔助人員17人。作業人員在技術礦長黃喜春帶領下，于8時入井。13時26分，在井下副二段絞車房檢修絞車的機電礦長張玉祥聽到一聲悶響，幾秒鐘后，絞車房充滿灰塵，張玉祥按電話上的呼叫器問發生什么情況，九路人員說發生爆炸了，張玉祥立即向地面調度室報告了事故。生產礦長李繼文和安全礦長王文軍接到事故報告后，組織人員入井搶救，并向公司總經理劉志剛匯報，請求救護隊救援，董事長葛強在到達井口后向和龍市政府報告了事故。
事故發生后，井下人員第一時間組織自救，先后在九路主副井交岔點、三段十一路車場、三段十二路、三段十五路救出9名受傷人員，運送到安全區域。14時42分，慶興煤業公司礦山救護隊接到事故救援電話，15時10分到達礦井并入井救援。經井下偵察確認在九路變電所門口、九路三段暗絞絞車房、三段十一路車場、三段十一路回風道、三段十二路回撤作業地點共有18人遇難，并在三段十二路交岔點處救出3名受傷人員。
延邊州、和龍市兩級黨委、政府及有關部門接到事故報告后，立即啟動應急預案，成立搶險救援指揮部，全力組織施救，截止21時10分救援結束，共救出受傷人員12人，遇難人員18人。
吉林省、延邊州、和龍市政府積極開展事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，迅速落實相關政策，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區社會秩序穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
慶興煤礦違法違規組織生產，蓄意隱瞞作業地點，在+214m標高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負壓通風系統，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。
(二)間接原因。
1.企業安全生產主體責任不落實，違法違規組織生產。
(1)拒不執行政府指令，違法違規組織生產。慶興煤礦拒不執行3月30日省政府視頻會議關于所有煤礦一律停產排查整改事故隱患的指令和要求，不但不組織隱患排查整改，而且還在停產整改期間嚴重違法違規組織生產。為達到違法違規組織生產目的，該礦還于3月30日至4月1日，擅自將地面火藥庫內2034Kg炸藥和4560枚雷管轉移到井下，以逃避公安機關火工品收繳。
(2)隱瞞作業區域，逃避監管監察。為逃避政府及有關部門監管，該礦蓄意隱瞞三段暗絞以下作業區域，采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳三段暗絞以下作業區域安全監測監控數據和不為隱瞞區域作業人員發放人員定位識別卡等欺騙手段，隱瞞非法開采區域。
(3)礦井技術管理混亂，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法。慶興煤礦依法辦礦意識淡薄，不編制作業規程和安全技術措施，隨意布置采掘作業地點；在事故區域采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全負壓通風系統，從而造成瓦斯大量積聚。
(4)安全生產管理混亂，安全主體責任不落實。慶興煤礦不按規定配齊特種作業人員，瓦斯檢查工、安全檢查工數量不足，以兼職代替專職；不按規定編制爆破說明書，隨意確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度；不認真執行“一炮三檢”及“三人聯鎖”放炮制，違章放炮。
(5)慶興煤業公司安全責任制形同虛設，對慶興煤礦的安全管理不到位。慶興煤業公司安全主體責任不落實，安全管理機構不健全，設置的安全檢查處未配備人員，不能履行安全檢查管理職能；不落實省政府停產整改部署和要求，默許和縱容慶興煤礦違法違規組織生產和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法開采。
2.地方政府安全監管責任落實不到位，相關部門未認真履行對慶興煤礦的安全生產監管職責。
(1)有關部門日常監管工作不到位。
延邊州安監局、和龍市煤炭事業管理局煤礦安全監管職責履行不到位，對慶興煤礦日常監管工作不認真。雖多次對慶興煤礦進行檢查，但沒有發現慶興煤業公司和慶興煤礦不嚴格執行安全管理規章制度、安全管理機構不健全、特種作業人員不足、不按要求編制作業規程和安全技術措施、隨意布置采掘作業地點等問題；僅憑礦井管理人員介紹說該區域已經停止作業活動并打了密閉，沒有到該區域實地核查，對企業違法違規生產問題沒有及時發現并糾正。和龍市公安局在日常監管過程中工作不細致，對慶興煤礦火工品監管不到位，未能及時發現慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領、代發火工品等違法違規問題并作出處理。
(2)對停產整頓期間企業違法違規生產問題失察。吉林八寶煤業有限責任公司“3?29”瓦斯爆炸事故發生后，省政府要求全省煤礦一律停產排查整改事故隱患，延邊州安監局、和龍市政府、和龍市安監局、和龍市煤炭局在4月3日對慶興煤礦檢查過程中，檢查不認真、不細致，沒有發現慶興煤礦違法違規生產問題。
(3)對停產整改期間煤礦火工品監管不力。和龍市政府落實省政府4月3日“停產期間堅決停供火工品”指示精神不力，部門之間沒有溝通配合，未形成對煤礦火工品的監管合力，致使慶興煤礦井下存有大量火工品，為慶興煤礦在全省煤礦停產整改期間違法違規生產創造了條件。和龍市公安局落實上級有關煤礦停產整改期間收繳封存火工品的要求不及時、不嚴格。
(4)對企業隱患排查監督指導不力、復產驗收工作不認真。和龍市政府在落實省政府統一部署開展的煤礦停產整改工作中，對企業隱患排查監督指導不力，在對慶興煤礦驗收過程中，不認真、不全面，沒有發現慶興煤礦隱瞞三段暗絞以下作業地點和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法問題，給事故的發生留下重大隱患。
(三)事故性質。
經調查認定，吉林省延邊州和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。
(一)因在事故中死亡，免予追究責任人員。
1.秦成軍，放炮員。事故當班不認真執行“一炮三檢”及“三人聯鎖”放炮制，違章放炮，造成瓦斯爆炸。對