攸縣來炭里礦業有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故調查報告
2018年1月26日14時27分，攸縣來炭里礦業有限公司柏樹屋煤礦(以下簡稱:柏樹屋煤礦)發生頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失83萬元。
依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，湘潭監察分局會同攸縣人民政府組成了事故調查組。事故調查組由湘潭監察分局、攸縣人民政府、安監局、煤炭產業服務中心、公安局、總工會派人組成，并邀請株洲市安監局和攸縣監察委派員參加。同時聘請有關專家進行了事故技術鑒定。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經過現場勘察、查閱資料、調查取證、綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關事故責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
㈠柏樹屋煤礦概況。柏樹屋煤礦位于攸縣黃豐橋鎮寶寧村，始建于1991年，1992年投產，2007年與原出水沖煤礦整合，并于2010年12月通過了竣工驗收，核定生產能力6萬噸/年，2016年11月通過環節改造設計，核定生產能力9萬t/a。
柏樹屋煤礦為鄉鎮煤礦，證照齊全有效。董事長李鐵明，礦長劉三洪，總工程師湯其伏，生產副礦長肖發萍，安全副礦長曾呂江，通風副礦長劉宗海，防治水副礦長庾武云，機電副礦長王志全。聘請采掘、地測、機電3名專業技術人員，配備5名瓦斯檢查員和7名安全員等特種作業人員。
2017年12月14日,該礦經過攸縣人民政府批準恢復生產，按照攸縣煤炭產業服務中心審查同意的“一礦一策”方案進行采掘部署。
㈡礦井開采技術條件。礦井水文地質條件為中等類型，屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。含煤地層為二疊系龍潭組上段，共含可采煤層4層(15、17、18、19煤層)，煤層均為急傾斜煤層，煤層傾角70°～82°。煤層直接頂板為粉砂巖、砂質泥巖，薄層狀，水平層理，厚0～23.46m，平均7.47m，穩定性較差，較易冒落，屬Ⅰ～Ⅱ級頂板；直接底板為中細粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質、硅質膠結，具收斂型斜層理，厚3.4～20m，平均為11.41m，底板較平穩。
㈢礦井開采現狀。礦井采用斜井多水平開拓，設有主斜井和風井。礦井劃分為三個水平，一水平為±0m水平、二水平為-250m水平、三水平為-500m水平，一水平已采完，現生產水平為二水平，二水平-200m區段以上已基本采完，三水平還未進行設計。
二水平布置三個采區，21、22、23采區，21采區為生產采區；22采區為接替采區，23采區尚未布置。
21采區布置21(19)1東運輸巷維修作業。
22采區布置9個掘進工作面分班交替作業，分別是-200m區段北石門內15煤東、西工作面、17煤東、西工作面、-250m水平北石門內15煤東、西工作面、15煤探煤上山、17煤西工作面、-250m北回風石門工作面。
㈣礦井各系統現狀
通風系統：中央并列式通風，主斜井進風，風井回風，風井裝備2臺FBCZ-6-№15/45型軸流式通風機，一臺工作，一臺備用。
供電系統：礦井采用雙回路供電，一路電源取自岳南線35/10kV；另一電源取自岳昭線35/10kV變電所。兩趟10kV高壓電纜下井至±0m中央變電房，供二水平各區段用電。
提升運輸：主斜井安裝一臺JK2.5×2P型提升機，±0m水平暗斜井安裝一臺JKB2.0×1.5P型提升機。
排水系統：采用二級排水，在±0m和-250m水平分別設置水泵房。
安全避險系統：礦井安裝了安全監控、人員位置監測系統，建立了壓風自救系統、供水施救系統、通訊聯絡系統和臨時緊急避險硐室。
㈤事故地點概況。事故地點位于-250m水平21采區21(19)1東運輸巷，距通風上山23.9m處。該巷道于2015年施工，采用木支護，沿19煤層布置。19煤厚度0.1～3.5m，平均1.3m，煤層傾角70°～82°。直接頂板為粉砂巖、砂質泥巖，薄層狀，水平層理；直接底板為中細粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質、硅質膠結，具收斂型斜層理。
21(19)1東運輸巷巷道全長180m，沿煤層掘上山與-200m水平21(19)1東回風巷貫通，形成了21(19)1東工作面，2016年12月該工作面回采至距通風上山40m處停止，并于2017年1月在21(19)1東運輸巷距通風上山4m處設置了柵欄。
2018年1月15日,礦長劉三洪組織生產副礦長肖發萍、安全副礦長曾呂江、總工程師湯其伏、通風副礦長劉宗海召開專題會議，決定對21(19)1東工作面40m的煤柱進行回采。1月17日由通風副礦長劉宗海組織胡桂榮、朱智勇三人一起拆除柵欄，排放瓦斯，然后開始維修作業。
維修作業前，21(19)1東運輸巷柵欄以內巷道采用木柱橫梁支護頂煤，支架腐爛，失修嚴重，局部巷道頂煤冒落，煤礦制定了維修安全技術措施，措施規定計劃修理工程量40m，凈高1.8m，上寬1.6m，下寬2.2m，采用梯形棚支護；要求施工期間必須有帶班礦領導和安全員現場跟班進行指導，維修作業時要有專人觀察頂板。但該維修安全技術措施未明確梯形棚支護材質、規格和棚距，總工程師湯其伏在審批措施時也未到過現場查看。
至事故發生時該巷道已維修了21m，采用木柱橫梁對巷道頂部進行支護，未按安全技術措施規定采用梯形棚支護。安全副礦長曾呂江、生產副礦長肖發萍分別于1月23日和25日到現場檢查，均未發現或指出問題。
二、事故經過及應急處置
㈠事故發生經過。1月26日上午11時，由帶班礦領導劉宗海組織召開了中班進班會。具體工作安排：-200m區段北石門17煤西掘進工作面何三華班4人；北石門15煤西掘進工作面王世能班3人；北石門15煤東掘進工作面石紹改班3人；-250m水平南石門21(19)1東運輸巷修理曾兵發班3人；北石門15煤西平巷掘進工作面歐道春班3人；北回風石門掘進工作面白先成班3人；運輸6人、安全員胡桂榮和曾冬祥、瓦斯檢查員張付新、定額員譚亞卒、帶班礦領導劉宗海。當班下井人數合計30人。
1月26日11時30分，維修隊曾兵發(2017年12月10日簽訂勞動合同)、劉瑞高、陳相桂一同下井，到-250m水平南石門21(19)1工作面東運輸巷進行巷道維修作業，12時30分左右到達維修地點。班長曾兵發負責在維修地點拆換支架，劉瑞高、陳相桂負責出煤、矸，搬運材料。隨后安全員曾冬祥來到作業地點檢查，曾冬祥發現頂板來壓，并有1處斷梁，曾冬祥當面向正準備維修的曾兵發告知了現場情況，要求曾兵發必須先采用臨時支護，加固并確認安全后才可以進行維修作業。曾兵發在安全檢查記錄本上簽字后，曾冬祥離開到其它地點檢查，未向帶班礦領導劉宗海匯報(劉宗海當時在-200m水平巡查)。曾冬祥離開后，曾兵發3人開始作業，在維修過程中出煤和矸石各1礦車，并在在巷道頂部支好一根木橫梁。
14時左右，垱頭支護材料用完，曾兵發安排劉瑞高、陳相桂把煤矸推出去，把支護材料運進來。當時曾兵發在沒有進行臨時支護的情況下準備維修下一架支護。劉瑞高、陳相桂一起把煤、矸推運到-250m水平南石門后，就去車場搬運材料。14時27分，劉瑞高、陳相桂搬運材料到距維修作業地點30m處，聽到維修點響了一聲，立即趕過去，發現維修點頂部煤層垮落了2～3礦車煤矸，曾兵發被垮落的煤矸埋住。
㈡事故報告情況。1月26日14時30分，礦長劉三洪接到井下現場作業人員陳相桂的電話報告，隨即下井參與救援，從井下出來后于15時51分向黃豐橋鎮安監站報告，16時17分黃豐橋鎮安監站向攸縣安監局報告，16時34分縣安監局向湘潭監察分局報告事故情況。
㈢應急處置情況。劉瑞高、陳相桂發現曾兵發被煤矸埋住，劉瑞高立即進行搶救，陳相桂馬上向礦調度室報告事故情況，并通知-200m和-250m回風石門作業人員來參加搶救。然后，陳相桂和劉瑞高繼續搶救，不久，安全員曾冬祥趕到，三人一起把垮落在曾兵發身上的煤矸扒開，將曾兵發從煤矸中拉出。緊接著，得到事故信息的帶班礦領導劉宗海等人也趕到現場，大家將曾兵發抬到風筒出風口處，檢查發現曾兵發的頭部左邊受傷，但還有氣息，安全員曾冬祥立即對他進行了人工呼吸，10分鐘后，曾兵發停止了心跳。
14時30分，礦長劉三洪(當班值班礦長兼調度員)接到井下陳相桂的電話后，帶領安全副礦長曾呂江、生產副礦長肖發萍下井趕往現場參加搶救，總工程師湯其伏在調度室負責指揮協調。15時30分，調度室接到安全副礦長曾呂江的電話報告，說曾兵發已死亡。17時，曾兵發被運送出井，隨后用救護車送往黃豐橋中心衛生院，醫院確認死亡。
㈣善后處理情況。事故發生后，柏樹屋煤礦啟動應急救援預案，成立救援指揮部，專設事故善后處置小組開展善后處理工作，賠償工作于1月29日全部結束，礦區穩定。
三、事故原因和性質
㈠直接原因。
巷道年久失修，支護腐朽，頂部煤矸極具冒落危險性；作業人員在未采取臨時支護并加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導致事故發生。
㈡間接原因
1.安全管理不到位。礦井隱患排查和礦領導帶班流于形式，巷道維修無礦領導和安全員現場跟班盯守，無專人觀察頂板，未及時發現消除事故地點的事故隱患；未按維修安全技術措施組織施工，措施要求維修地點采用梯形棚支護，實際采用雙層木橫梁支護。
2.技術管理不到位。巷道維修安全技術措施針對性不強，沒有明確巷道梯形棚支護材質、規格和棚距；針對維修地點頂煤破碎、巷道斷面及壓力變化情況，沒有補充針對性的安全技術措施。
3.安全教育培訓不到位。安全生產管理人員隱患辨識能力差，不能及時發現和處置現場安全隱患；作業人員安全意識淡薄，自?；ケＤ芰θ酢?/p>
4.勞動組織不合理。安排入礦時間不長且安全意識差的工人從事巷道維修作業。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
㈠免于追究責任人員
曾兵發，班長。在未采取臨時支護并加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導致事故發生。對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰的人員
1.曾冬祥，安全員，負責-250m水平3個工作面(包括當班事故地點)安全檢查。檢查維修地點時發現頂板來壓，存在支護斷梁的隱患，未及時向帶班礦領導匯報，未按維修