二礦區充填工區彭某螺旋推進器絞人死亡事故案例分析

1998年12月14日8時30分，充填工區維修工彭某(男，歲)、蘆某在更換螺旋推進器吊瓦時，彭某雙腿被絞進螺旋推進器中而死亡。

一、事故經過

1998年12月14日，充填工區工段長徐某按設備主任的指令，安排維修人員更換供灰螺旋推進器吊瓦，8時30分，維修班長蘆某和彭某到一樓檢查螺旋器推進器，看到螺旋槽中有灰，就等了一會后，蘆某出去看吊瓦是否領來。與此同時，充填系統崗位工牛某按工段長徐某的安排，檢查完設備后于8時35分到四樓啟動了供灰系統準備推灰，供灰螺旋推進器開始轉動，而此時，彭某還在供灰螺旋推進器槽子里進行清理作業，準備更換吊瓦，與此同時，螺旋推進器轉動起來，將正在準備進行更換吊瓦作業準備的彭某雙腿絞進螺旋器中，造成彭某左腿從臀部撕裂，右腿膝蓋以下絞掉，經現場人員施救，在送往醫院后因失血過多搶救無效死亡。

二、事故原因

1、彭某在推灰前就進入螺旋推進器中作業，而牛某在沒有接到維修工的通知情況下，啟動供灰系統，是造成事故發生的直接原因。

2、工區對職工的安全教育不到位，職工缺乏安全知識。彭某到該工段工作僅兩個月，對輸灰系統及換吊瓦工作的程序不熟悉，在沒有采取安全措施的情況下進入螺旋槽準備作業是造成事故發生的主要原因。

3、工區、工段到班組，一級給一級安排工作時，沒有采取安全措施，責任不明確，協調指揮不當，崗位工和維修工不聯系確認，也是造成事故發生的主要原因。

4、工區執行制度不嚴，在進行檢修作業時，沒有安排人員監護，同時，職工在作業時，沒有認真執行安全確認制度，從而導致事故發生，也是導致事故發生的主要原因。

三、防范措施

1、加強對職工的安全教育，提高職工的安全意識，教育職工遵章守紀，嚴格執行安全操作規程;

2、加強監督檢查，確保安全確認制度的貫徹落實，先確認，后操作;

3、加強安全防護設施建設，在螺旋推進器槽子上面加蓋蓋板，在沒有做好準備進行檢修作業的情況下，禁止人員進到槽子里進行任何作業;

4、在今后類似工作中，安排監護人員做好監護工作，再確認安全后方可讓作業人員進入作業現場，確保作業人員安全。

四、事故教訓

檢修作業不確定負責人，無安全措施，無作業程序，互不聯系確認，充分說明了該工區管理的混亂。此次事故中，不只是彭某違章，而當班的所有人都存在違章行為。為什么會這樣呢，值得我們深思。