呂梁山煤電洗煤廠“5·5”機械傷人事故案例分析
2009年5月5日11時40分許，呂梁山煤電有限公司洗煤廠重介車間發生一起橋式單梁起重機進行加介抓斗掛鉤作業時，加介抓斗側倒傷害人員事故，死亡1人。
死者李華強，男，漢族，出生于1981年1月1日，現年28周歲，高中文化程度，山西省洪洞縣萬安鎮上村人。2007年11月在呂梁山煤電公司洗煤廠重介車間工作至今。
一、事故經過
2009年5月5日八點生產班，7時30分重介車間召開班前會，車間主任張文平安排本班生產，強調了安全生產注意事項。帶班長李華強對出勤7人進行了崗位安排：一層泵場司機任春平、二層篩子司機李俊斌、旋流器司機高珍平、701皮帶司機李春海、702皮帶司機石常亮、703刮板司機劉健。7時45分散會到現場進行交接班。
9時10分，帶班長李華強根據濃介桶介質儲存情況，啟動854橋式單梁起重機進行加介作業時，發現起重機的小車風葉護罩掉，9時20分向調度室集控員劉莉園匯報后，將加介抓斗放至921濃介桶上用操作手柄摘鉤后，把起重機開至檢修平臺。
劉莉園接到匯報后通知電工組處理。10時20分電工郭偉、張建軍趕至檢修平臺對854橋式單梁起重機電機進行了檢修，11時30分檢修完畢，試車正常后離開并告之李華強。
11時40分李華強在361刮板機頭平臺，將起重機開至921濃介桶上方準備為加介抓舉斗掛鉤，試掛幾次后仍未掛上鉤，李華強放下操作手柄越過361刮板機南側護欄，踩著管道下到921濃介桶上，獨自站在桶內橫管子上，爬到抓斗上手工掛鉤，由于抓斗放置傾斜及人為攀爬，導致抓斗傾倒。將李華強胸部壓住，聽到其喊叫，生產班其它人員趕往現場救人，11時50分送往呂梁山煤電公司中心區衛生所進行搶救，12時35分經搶救無效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
帶班長李華強無證違章操作單梁起重機，違章翻越361刮板機頭護欄進入濃介桶平臺，違章掛抓斗造成抓斗側翻，擠壓到胸部，導致左前胸6-12肋骨粉碎性骨折，伴心臟、脾臟破裂，是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1、設備管理制度不落實，起重機維護保養、定檢不到位。
2、安全生產管理制度不健全、不完善。加介安全生產管理制度、安全生產責任制、職工崗位安全責任制制定欠科學合理，不完善、有漏洞。現場生產過程的安全管理制度制定不嚴密、針對性不強。
3、日常安全生產組織管理不嚴格，工藝過程控制崗位責任落實不到位，特殊崗位操作人員配備不足。管理人員現場查隱患、抓“三違”責任落實不到位。安全工作紀律執行不嚴格。
4、安全生產管理制度、安全生產責任制、職工個人安全崗位責任制現場執行有差距，落實考核不到位。
6、重生產指標完成，輕安全生產過程管理，輕安全工作質量嚴細考核，落實“八條禁令”的措施針對性不強，執行不到位。
五、事故責任劃分及追究：
1、李華強，重介車間當班帶班長，本人違反加介安全生產管理制度規定，無證擅自違章操作行車進行加介作業，違章翻越操作平臺護欄摘掛鉤抓斗，造成抓斗側翻擠壓胸部，肋骨粉碎性骨折、脾臟破裂而死，對事故負直接責任，因已死亡，不予追究。
2、張文平，重介車間主任，當日值班，車間安全第一責任人，本人安全崗位責任落實差，安全管理松懈，形成了本車間帶班長李華強習慣性違章的惡習，放松對現場習慣性違章的管理，對事故負有主要責任，給予行政免職，并處罰款2000元。
3、劉元紅，機電科科長，是設備管理、檢修、使用的管理者，是設備按章操作的監督者，由于設備故障導致生產過程中斷，造成了安全生產隱患，對事故有主要責任，給予行政記大過處分并處罰款1500元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
4、許建中，生產科長，對安全生產組織措施不完善、工藝管理有漏洞負管理責任，對安全生產制度及相關規定負有現場監督管理落實責任，對事故有重要責任，給予行政記大過處分并處罰款1000元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
5、關彥貴，安全科長，對長期存在的習慣性違章操作行為沒有及時發現和制止，對職工行為規范監管不力，對安全生產責任制不健全負有安全責任，是事故發生的重要原因，對事故負重要責任，給予行政記大過處分并處罰款1000元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
6、邢宇峰，總工程師，分管技術和安全工作，對編制作業規程、操作規程、措施不完善負有把關不嚴責任，安全崗位責任履行不到位，對安全生產管理制度、安全管理責任制編制、貫徹落實、現場監管負有責任，對