華潤煤業公司綜采隊“2009.3.24”工傷事故案例分析
華潤煤業公司綜采隊“2009.3.24”工傷事故案例分析
? 一、事故發生時間:2009年3月24日7時30分
二、事故發生地點:201綜采工作面???????????? 三、事故發生經過:
3月24日零點班,201綜采工作面在7:30分左右因前溜上竄后溜放煤、石頭較大而導致斷轉載機鏈,連接時由于當時處于二處斷鏈,機尾處也斷開,所以接鏈時分兩個小組分別接二處接口,在機尾處需打開蓋板螺絲進行連接,該處由江某某負責郝某某等人作業,當時郝某某由于蓋板螺絲銹蝕不易松動,所以跪在蓋板上一只腳踩在轉載機里作業,另一小組由孫某某帶隊梁某某等人參加,在轉載溜機頭處接鏈采用單體柱頂鏈進行連接,在未與另一小組聯系的情況下緊鏈,造成郝某某被單體頂鏈拉緊過程中擠在鏈與轉載溜槽幫內導致郝某某左腳小趾輕微骨折。
四、事故原因分析:
1、采煤隊包括對干、班組長仍是重生產輕安全,各班組都出現下井后緊緊張張一味的追求產量;在重點環節上近期多次出現不安全確認;本次斷鏈二次無信號開車、二個小組同時作業,里外小組互不聯系各干各的,在安排接鏈作業時就存在著盲目作業,未進行重點強調和危險源預測、或里外同時接鏈可能出現的配合協調問題,誰先誰后的問題等操作程序的統一安排;是導致事故發生的主要原因之一
2、江某某、郝某某等人在現場作業時本人站位存在不合理,出現螺絲難卸或操作不方便時未采取鋪木板等措施;或確認外小組在干什么就盲目一只腳蹬在轉載機里作業的不規范作業行為也是本次事故發生的主要原因之一。
3、孫某某小組在機頭緊鏈時,明知機尾也同步作業,未通知人員撤出、不進行安全確認就進行作業,存在協調組織上的嚴重不到位和作業時不安全確認就盲目作業的嚴重違章行為;也是本次事故的主要原因之一。
4、采煤隊針對近期的多起違章作業不加強自身管理,在近期曾因安全責任落實不到位較大違章頻頻發生,旬例會安全科進行過失誤、罰款處理,當日零點班安全礦長又專門針對采煤隊的安全意識需提高,多次“三違”需反思做了多方位的強調,采隊領導層仍未引起重視,不進行認真的反思,不從內部查找不足,你管你說、我行我素,也是本次事故發生的主要原因之一。
5、在安全監管上,當班出現這么多的不規范作業,安全員、跟班科長未進行制止任其作業,也是本次事故發生的間接原因之一。
五、事故責任認定:
1、跟班隊長孫某某現場組織不到位,未進行統一的協調安排,現場作業時不進行安全確認,負現場主要領導責任。
2、班長江某某盲目接鏈不采取防護措施,對于作業人員站在溜里不制止,班組作業未進行統一程序安排和重點強調,負現場領導責任。
3、作業人員郝某某自我防范意識差,明知站位不合理也未主動采取措施,導致事故的發生。
4、采煤隊長針對長期存在重生產輕安全行為,安全部及各級領導多次警告不以為然,內部管理存在重生產輕安全問題引不起高度重視,負主要領導責任。
5、跟班安全員、跟班科長對現場多環節手指口述安全確認執行不到位,不進行制止,負現場監管責任。
六、采取的防范措施及汲取的事故教訓:
1、各科隊要以本次事故為教訓,認真反思我礦往年發生的各類事故哪一次不是因不執行安全確認違章而造成的,所以要求各科隊認真查找自身的不足,查找自己在施工過程中是否存在類似的行為,并結合各項自查活動查找自己環節上的缺陷和不足,是否存在類似的不負責任人員,真正自主解決問題并且改正問題才是我們的根本目的所在。
2、采煤隊要狠抓干部職工隊伍建設,從隊組級領導的安全意識提升上下功夫,樹立煤礦工作不抓安全的干部不是好干部,發生事故單位的領導就不稱職是罪人的理念,并且要求采煤隊要針對近期的幾起違章,逐一組織相關人員進行反思,使他們能認識到“三違”行為的危害性,確實通過這起事故使干部職工隊伍安全意識有一個改變。
3、今后特別是各級管理人員、安全監管部門要對現場各類的不執行手指口述安全確認的行為一經查處,嚴肅重處絕不姑息。
4、全體職工要通過這起事故的處理和分析,深刻反思自己崗位、自己的身邊以及自己是如何執行了手指口述安全確認的,遇到不執行手指口述安全確認的行為你持什么態度,只有樹立安全工作人人抓和自覺抵制“三違”的良好風尚,確實做到在我身邊無事故、我在班中不違章的安全意識,我們的安全才能得以保障,安全目標才能夠實現的