山西省“12.5”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告

2007年12月5日23時7分，山西省臨汾市洪洞縣瑞之源煤業有限公司(原洪洞縣新窯煤礦)發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成105人死亡，18人受傷(其中4人重傷)，直接經濟損失4275萬元。

事故發生后，黨中央、國務院領導同志高度重視，中共中央政治局常委、國務院溫家寶總理和中共中央政治局常委、中央政法委書記周永康同志都作出重要批示。中共中央委員、山西省委書記張寶順、山西省人民政府時任代省長孟學農，時任副省長靳善忠，安全監管總局時任局長李毅中、時任副局長王顯政、國家煤礦安監局局長趙鐵錘以及監察部、國土資源部、全國總工會有關同志迅速趕赴現場，指導事故搶救和善后工作，組織開展事故調查，并慰問了參加搶險的救護隊員。

依照國家有關法律法規，并報經國務院同意，12月9日成立了以李毅中為組長，孟學農、趙鐵錘、監察部副部長屈萬祥、國土資源部黨組成員王瑞生、全國總工會書記處書記張鳴起、靳善忠、煤礦安監局副局長付建華為副組長的國務院事故調查領導小組。同日成立了由趙鐵錘同志兼任組長，安全監管總局、監察部、煤礦安全監察局、國土資源部、全國總工會和山西省人民政府及有關部門負責人參加的國務院事故調查組，并聘請技術專家參與事故調查。最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組經過現場勘察、調查取證、查閱相關資料和技術鑒定，查清了事故的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、瑞之源煤業有限公司基本情況

(一)礦井沿革及證照情況

山西洪洞瑞之源煤業有限公司位于山西省臨汾市洪洞縣左木鄉紅光村，該礦原為左家溝鄉辦煤礦，2004年臨汾市進行煤礦明晰產權、上交資源價款試點，該礦由鄉辦企業變為私營企業。

2006年山西省煤炭資源整合和有償使用工作領導組辦公室以晉煤整合辦核[2006]72號文批準該礦單獨保留.事故發生前“六證”齊全，均在有效期內，采礦許可證批準開采2#、3#煤層，實際開采2#煤層，并超層違法盜采9#煤層。

(二)礦井概況

該礦核定生產能力21萬噸/年，開采的2#煤層平均厚度2m，采煤方法為壁式炮采，2#煤層瓦斯絕對涌出量為1.81m3/min，相對涌出量3.91m3/t，為低瓦斯礦井；煤塵具有爆炸性，為易自燃煤層。該礦2005年底開始越層進入9#煤層盜采，9#煤層平均厚度2m，未進行瓦斯等級、煤塵爆炸性及煤層自燃傾向性鑒定。

礦井采用斜井、平峒混合開拓方式，主井為斜井，副井、回風井為平峒。通風方式為中央并列抽出式通風，礦井總進風量為1444m3/min，總排風量為1533 m3/min。

該礦在2#煤倉和9#煤倉的底部做了一暗立井繞道，形成了2#煤層和9#煤層間的聯絡巷，擔負9#煤層開采系統的行人、進風，檢查時礦方用鋼板和煤渣掩蓋。

該礦2#煤層生產系統布置有一個回采工作面，2個掘進工作面。9#煤層非正規開采，事故當班有10個以掘代采工作面，均為放炮落煤；另布置有2個掘進工作面。

礦井主斜井采用TD75型皮帶輸送機提升，副平峒輔助提升采用礦車運輸。2#煤層回采工作面采用刮板輸送機運輸，

順槽為刮板輸送機與膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用 JD-11.4型調度絞車運輸；9#煤層采用人工裝車，三輪車運至主斜井煤倉，再由主斜井皮帶提升到地面。

礦井2#煤層安裝了KJ70型安全監控系統，防塵灑水與防火系統管路共用。9#煤層未建立安全監控系統和防塵灑水、防火系統。

事故發生前，井下作業人員128人。其中2#煤層有作業人員73人；9#煤層有作業人員55人。

二、事故的發生與搶救情況

(一)事故發生經過

2007年12月5日23時7分，正在礦調度室值班的任天會聽到爆炸聲，立即通過副礦長秦三順向礦長高建民作了匯報，礦井主要通風機停止運行，高建民立即開車從礦部趕到井口(大約5分鐘)，到檢身房詢問有關情況后，又到主要通風機房送電，由于井下爆炸，主要通風機無法運行，高建民返回調度室組織自救。

(二)事故搶險救援情況

2007年12月6日5時，該礦向洪洞縣安全生產監督管理局匯報了該礦發生爆炸事故情況。12月6日5時30分，臨汾市礦山救護大隊接到召請電話，立即出動兩個值班小隊趕赴事故礦井，7時15分到達現場。到礦后在了解到井下2#煤層采區尚有生存礦工時，迅速組織兩個小隊由副平硐進入2#煤層施救。

與此同時，搶險指揮部命令臨汾市礦山救護大隊直屬的另外兩個小隊和鄉寧中隊的三個小隊立即趕赴事故礦井。為進一步加強搶險救護力量，搶險指揮部又召集霍州煤電集團礦山救護大隊和汾西礦業集團礦山救護大隊增援。

事故發生后，礦方在長達6小時1 3分的時間內，未按照規定及時上報事故情況，盲目組織人員(37人)下并搶救，致使其中15人遇難。在自救過程中，為搶救在2#煤層作業的唐元平隊24人，在未將2#煤層其他人員撤出的情況下，盲目打開2#煤層與9#煤層之間的聯絡密閉，導致2#煤層風流短路，造成次生事故，擴大了事故死亡人數。

這次事故共造成105人死亡，其中，發生事故的9#煤層52人死亡，2#煤層53人死亡(包括15名自救人員)。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

該礦非法盜采的9#煤層以掘代采作業點(40m巷道)無風作業，造成瓦斯積聚，達到爆炸濃度界限；由于違章放炮產生火焰，引爆瓦斯；煤塵參與爆炸。

(二)間接原因

1.瑞之源煤業有限公司長期超層越界非法盜采9#煤層，超能力、超定員組織生產，安全生產管理混亂，盲目施救，遲報事故。

(1)該礦超層越界非法盜采9#煤層。該礦采礦許可證批準開采2#和3#煤層，但又非法在9#煤層布置一套系統，采取做假密閉、暗道等手段，長達2年時間違法盜采國家煤炭資源。

(2)該礦遲報事故，盲目施救。事故發生后，未按規定及時上報，遲報6個多小時，貽誤了搶救時機；盲目組織施救，打開2#煤與9#煤層之間的聯絡密閉，擴大了死亡人數。

(3)該礦嚴重超能力、超定員組織生產。該礦生產能力核定每年21萬噸，在停產整頓期間，2006年生產原煤60多萬噸，2007年生產原煤22萬多噸。按規定該礦每班井下作業人員不得超過61人，但事故發生時當班井下作業人員多達128人。

(4)該礦安全生產管理混亂。該礦盜采9#煤層時，多頭采煤，無風、微風作業，沒有合理的通風系統，沒有安裝瓦斯監測監控系統，該礦違規大量使用非防爆機動三輪車，不使用防爆接線盒連接電纜；該礦層層轉包，以包代管；培訓制度不落實，沒有嚴格的下井登記制度。

2.煤炭工業管理部門對煤礦企業安全生產工作監督管理不力，對瑞之源煤業有限公司安全管理混亂，超能力、超定員組織生產的問題失察，對嚴重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(1)洪洞縣煤炭工業局(安全生產監督管理局)未正確履行職責，沒有對瑞之源煤業有限公司改擴建工程組織竣工初驗；對該礦借巷道維護之名違規組織盜采行為失察；對該礦嚴重超層越界、超能力、超定員非法組織生產并在井下違規使用非防爆機動三輪車等重大安全隱患排查、監管不力。

(2)臨汾市煤炭工業局對煤礦安全生產工作監管不力，未按照規定對瑞之源煤業有限公司礦井改擴建工程認真組織竣工驗收；對該礦長期超層越界盜采9#煤層違法行為失察；對該礦安全生產管理混亂、超能力、超定員組織生產、井下違規使用非防爆機動三輪車等重大安全隱患等問題失察。

(3)山西省煤炭工業局對煤礦安全生產工作監管不力，未能認真督促、檢查下級煤炭工業管理部門開展煤炭安全生產管理工作，對縣、市煤炭工業局的工作指導不力；煤礦專項整治工作存在薄弱環節。

3.國土資源管理部門監管礦產資源開發利用和保護工作不力，對瑞之源煤業有限公司嚴重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(1)洪洞縣國土資源局未正確履行職責，在該礦末如實填報違法開采行為、未按時足額繳納采礦權價款、局資源管理服務中心未認真進行塊段開采考核的情況下，同意該礦年檢工作合格；在該礦未提供采礦權價款和資源補償費足額繳納證明的情況下，上報同意轉讓采礦權和換發證照的審核意見：對瑞之源煤業有限公司嚴重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(2)臨汾市國土資源局對煤炭資源管理工作監管不力，督促、檢查下級部門查處超層越界行為、審查年檢材料、審核采礦權轉讓和監督儲量塊段開采等工作不力；對縣國土資源局業務指導工作不到位；在瑞之源煤業有限公司未提供采礦權價款和資源補償費足額繳納證明的情況下，上報同意轉讓采礦權和換發證照的審核意見；對該礦長期存在嚴重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(3)山西省國土資源廳對煤炭資源開發管理和保護工作監管不力，對下級國土資源管理部門履行礦產資源監管工作不到位的情況督促檢查不力，在洪洞縣瑞之源煤業有限公司未提供采礦權價款和資源補償費足額繳納證明的情況下，違規同意轉讓采礦權和換發采礦許可證。

4.勞動保障部門監管煤礦企業勞動用工工作不力，對瑞之源煤業有限公司未按照核定人員數量進行全員簽訂勞動合同和參加就業培訓的問題督促整改不到位；對該礦存在嚴重超定員非法用工的問題失察。

5.洪洞縣公安機關監管煤礦企業使用火工品工作不力，對瑞之源煤業有限公司火工品供應量的審核把關不嚴，對該礦私自購買、使用民用爆炸物品的違法行為失察。

6.煤礦安全監察機構對煤礦安全生產工作監察不力，對該礦特種作業人員未持證上崗的問題督促、檢查不到位，對該礦長期存在嚴重超層越界、超能力、超定員組織生產的違法行為失察。

7.洪洞縣、臨汾市人民政府貫徹落實國家安全生產方針政策和《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》等法律法規工作不力，對煤炭工業管理、國土資源監管等職能部門的工作督促、檢查不到位，組織開展煤礦企業安全生產隱患排查專項行動不到位，隱患排查不徹底。

(三)事故性質

經調查認定，山西省臨汾市洪洞縣瑞之源煤業有限公司 “12.5”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

共對山西臨汾市市長、煤礦安全監察局臨汾分局局長等77位相關責任人進行處理。其中移送司法機關處理39人、給予黨紀、政紀處分38人。

五、防范措施

(一)山西省有關部門要嚴厲查處超層越界等非法盜采行為，規范采礦秩序。進一步健全政府統一領導、有關部門共同參與的聯合執法機制，制訂具體的制度和辦法，明確有關部門的職責，依法做好煤炭資源開發和保護工作，嚴厲打擊私挖亂采、超層越界、已關閉礦井死灰復燃等非法、違法開采行為。對已關閉礦井和列入資源整合礦井要派專人盯守，并加大巡回檢查力度。對發現有超層越界、弄虛作假、逃避監管等非法違法行為的礦井，要依法取締關閉，沒收非法所得，并嚴肅追究礦主和有關人員的責任。

(二)山西省煤礦企業要突出抓好“一通三防”管理。要認真組織制定并落實“一通三防”專項措施，