9.16神華億利能源有限公司黃玉川煤礦頂板事故案例分析
2013年9月16日23時54分，神華億利能源有限公司黃玉川煤礦216上02膠帶運輸順槽掘進工作面，在進行支護作業中發生一起頂板事故，造成3人死亡，1人受傷。事故直接經濟損失658萬元。
事故經過
2013年9月16日15時，項目部綜掘一隊隊長張永申組織召開班前會，中班10人參加了班前會，要求補打幫錨桿和頂錨索后再掘進。16時20分10名作業人員到達掘進面，班長張永建安排康登地啟動掘進機，開始掘進，同時安排工人蔣偉明、施振國、高立波開始支護頂錨桿、錨索，張計平、景志軍支護幫錨桿、掛幫網，王清社、蔣慶海、劉有負責開膠帶輸送機。20時30分，已經完成了4m全斷面掘進后，開始在巷道左側掘進，掘進了4m后，掘進機移到右半面掘了一刀，約23時54分頂板突然冒落發生了事故，張永建、景志軍、張計平、施振國4人被冒落的煤渣掩埋。
事故原因及性質
(一)直接原因
216上02膠帶運輸順槽綜掘工作面接近DF6斷層，頂板出現破碎，施工隊在沒有及時采取加強支護措施情況下，連續3個班未按《作業規程》規定進行支護(共欠14根頂錨索，32根幫錨桿)，違章掘進，導致大面積頂板冒落，造成3人死亡，1人受傷。
(二)間接原因
1、榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全管理不到位，現場安全管理人員配備不足，領導帶班下井制度執行不嚴，安全培訓不到位，無證上崗，工人違章未及時制止。
2、榆林勝利公司對所屬黃玉川煤礦項目部安全監管不到位，對存在安全管理人員配備不足、安全培訓不到位沒有及時改正。
3、黃玉川煤礦安檢人員配備不足，安全檢查不到位，對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全監管不嚴，工人違章無人及時制止。
4、神東公司對外委施工隊榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部監督不到位，對黃玉川煤礦地質條件復雜、新建礦管理基礎薄弱等實際情況未予重視，未配備專職安全副礦長，安檢人員配備不足。
5、準格爾旗煤炭局對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部領導帶班下井制度執行不嚴，部分安全管理人員、特種作業人員未持證上崗，沒有及時發現并責令改正。
事故性質
責任認定和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1、張永建，群眾，事故當班班長。在掘進面出現頂板破碎，早班頂板錨索支護空頂6-7m情況下，未及時支護，違章組織掘進，對事故發生負直接責任。因本人在事故中死亡，免予追究。
2、李占軍，群眾，事故當天早班班長。已知進入斷層破碎帶，在錨索張拉器損壞，錨索不能正常支護情況下，繼續組織掘進3m多，違章空頂作業，為事故埋下隱患，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元)。
3、王軍，群眾，黃玉川煤礦項目部技術員，負責項目部技術管理。對掘進面接近斷層、地質條件發生變化認識不到位，對現場作業人員不嚴格執行《作業規程》監管不嚴，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元)。
4、邢亮，群眾，黃玉川煤礦項目部技術員，負責掘進工程質量和驗收。當班到216上02膠帶運輸順槽測進度和檢查時，對216上02綜掘工作面未按規定打錨索、錨桿檢查不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元)。
5、張永申，群眾，黃玉川煤礦項目部綜掘一隊隊長，無煤礦管理人員《安全資格證》。對掘進面接近斷層、地質條件發生變化影響巷道頂板支護重視不夠，對216上02綜掘工作面錨索支護連續兩班滯后沒有重視，現場檢查不到位，對事故發生負主要責任。建議移交司法機關調查處理。
6、曹西祥，群眾，黃玉川煤礦項目部技術副經理，負責項目部技術管理。無煤礦管理人員《安全資格證》。在履行職責中，對作業現場檢查不到位，對《作業規程》貫徹執行監督不夠，未根據頂板變化適時指導和調整掘進面的支護方式，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣柒仟元(7000元)。
7、鄧崇龍，群眾，黃玉川煤礦項目部生產副經理，負責216上02膠帶運輸、輔助運輸順槽掘進生產管理。無煤礦管理人員《安全資格證》。事故當班帶班經理，發現掘進面錨索支護滯后的安全隱患，未監督整改，在跟班時間提前升井，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。
8、李建設，群眾，黃玉川煤礦項目部經理，負責項目部全面工作，是項目部安全生產第一責任人。履行職責中，現場安全管理不到位，未配備安全員跟班，未到現場進行認真檢查，沒有認真貫徹執行項目部領導帶班下井制度，對管理人員和特種作業人員安全教育培訓不重視，對事故發生負主要領導責任。建議移交司法機關調查處理。
9、高 凱，群眾，榆林勝利公司副總經理，負責公司生產、技術管理。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部掘進施工安全技術措施落實督查不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。
10、張生德，群眾，榆林勝利公司副總經理，負責公司安全管理。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全培訓不到位、安全管理人員配備不足、領導帶班下井制度落實監管不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。
11、高仲興，群眾，榆林勝利公司總經理，負責公司全面工作，是公司安全生產第一責任人。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全監管不到位，對存在安全管理人員配備不足、安全培訓不到位、安全管理松懈失察，對事故發生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。
12、張英磊，群眾，神東公司駐黃玉川煤礦安監處安檢員，負責井下巡回安全檢查，事故當班巡檢發現216上02綜掘工作面未按規定打錨索、錨桿，沒有及時下達停止掘進指令，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元)，撤銷其安檢員操作資格證。
13、胡云福，中共黨員，神東公司駐黃玉川煤礦安監處安監科長，在工作中，對綜掘一隊作業現場安全檢查不到位，對掘進施工接近斷層頂板出現破碎沒有重視 ，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣捌仟元(8000元)。
14、劉 忠，中共黨員，神東公司駐黃玉川煤礦安監處副處長，負責安監處全面工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全隱患整改落實監督、復查跟蹤不到位，不嚴格執行領導帶班下井制度、無安全員跟班作業監管不嚴，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。
15、李海濤，群眾，黃玉川煤礦生產辦副主任，分管掘進管理工作。對216上02綜掘工作面接近斷層頂板出現破碎，沒有引起重視，事故當天早班到216上02膠帶運輸順槽驗收工程，沒有到掘進面，沒有檢查施工隊是否嚴格貫徹《作業規程》和《安全技術措施》，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。
16、李 勇，中共黨員，黃玉川煤礦技術副總工程師兼生產辦主任，協助總工程師管理技術工作，協助生產副礦長分管礦務工程，負責現場施工管理和工程驗收。在履行職責中，對施工隊落實《作業規程》和《安全技術措施》檢查、監督不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。
17、張生奇，中共黨員，黃玉川煤礦副總工程師，協助掘進副礦長管理工程質量。事故當班帶班領導，發現216上02綜掘工作面未按規定打錨索、錨桿，作為帶班礦長發現事故隱患和險情未及時組織消除，沒有認真履行帶班職責，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤銷副總工程師處分。
18、張延波，中共黨員，黃玉川煤礦生產副礦長，事故當天早班帶班礦長。檢查發現216上02綜掘工作面頂板比正常破碎，右幫錨桿、網滯后6m，仍繼續掘進，對錨索是否支護到位沒有檢查。作為帶班礦長，重點部位檢查不細，發現安全隱患和違章作業，沒有及時組織消除，未認真履行帶班職責，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。
19、黃華山，中共黨員，黃玉川煤礦總工程師，負責煤礦技術管理工作，負責對項目部制定的《作業規程》、《安全技術措施》審批。對216上02綜掘工作面接近斷層，出現地質條件變化頂板破碎，沒有引起重視；對巷道頂部打排水孔引水導致頂板煤巖裂隙處浸泡對頂板穩定性造成影響沒有考慮；未根據實際變化適時指導和調整掘進面的支護方式或采取加強支護