重慶市能源投資集團南桐礦業有限責任公司硯石臺煤礦“6·3”重大瓦斯爆炸事故案例分析

2014年6月3日16時58分，重慶市能源投資集團南桐礦業公司硯石臺煤礦(以下簡稱硯石臺煤礦)發生重大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡、7人受傷，直接經濟損失1654.59萬元。

事故發生后，國務院總理李克強、副總理馬凱，國務委員楊晶、郭聲琨、王勇，國家安全監管總局局長楊棟梁，中共中央政治局委員、重慶市委書記孫政才、市長黃奇帆等立即作出重要批示。時任國家安全生產監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華，國家煤礦安監局副局長李萬疆和重慶市政府市長黃奇帆、副市長劉強等立即趕到事故現場，指導事故救援和調查處理工作，并成立了以劉強副市長任指揮長的“6·3”重大瓦斯爆炸事故現場應急處置指揮部，組織搶險救援工作。按照有關法律法規規定，成立了由重慶煤礦安全監察局局長方佳軍任組長，重慶煤礦安全監察局副局長田洪、市監察局副局長左奇、市安監局副局長劉光才任副組長，相關部門負責人為成員的事故調查組，組織專家組開展技術鑒定，并邀請重慶市人民檢察院參加。通過調查取證，查清了事故發生的原因、經過和性質，提出了事故有關責任的處理建議和事故防范措施。現報告如下：

一、煤礦企業概況

(一)公司概況。

重慶市能源投資集團有限責任公司是重慶市最大的綜合性能源投資開發和生產經營企業，是大型國有企業。重慶南桐礦業有限責任公司隸屬重慶市能源投資集團有限責任公司，成立于1957年11月，前身為南桐礦務局，2003年破產重組改制為國有股份制企業。

(二)礦井概況。

重慶南桐礦業有限責任公司硯石臺煤礦位于重慶市萬盛經濟技術開發區叢林鎮，始建于1958年，1959年12月投產，礦井設計能力45萬噸/年，2006年核定能力33萬噸/年；1962年1月與魚田堡煤礦合并更名為魚田堡煤礦直屬四井；1965年魚田堡煤礦被撤銷后更名為南桐礦務局直屬四井；1979年8月更名為南桐礦務局硯石臺煤礦；2003年破產重組更名為重慶南桐礦業有限責任公司硯石臺煤礦。2013年生產原煤30.63萬噸；2014年1～5月生產原煤11.6萬噸；現有職工1218人。該礦持有采礦許可證、煤礦安全生產許可證、工商營業執照，礦長安全資格證；屬證照齊全的合法生產礦井。

(三)開采條件。

礦井開采二疊系上統龍潭組煤層，煤層厚度K1煤層0.23～5.02m，K3煤層0.40～3.19m；煤層傾角31°～80°。2013年瓦斯等級鑒定為煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量21.20m3/t，絕對瓦斯涌出量10.42m3/min。礦井水文地質類型為中等。煤塵具有爆炸性。K1、K3煤層屬自燃煤層。K3煤層經西安科技大學堆煤自燃實驗測得起始溫度為28.6℃的最短自燃發火期為56.3天。

(四)開采現狀。

礦井采用平硐+明斜井開拓，有主斜井、副斜井、人車斜井、+320m水平主平硐(2003年報廢)、+320m至570m矸石斜井、+320m進風平硐、芭蕉灣風井7個井筒。

礦井分+320m、+210m、±0m、-250m、-500m五個水平。其中，-250m為生產水平；-500m為延深水平。-250m生產水平分南北兩翼，北翼劃分為一區、三區、五區、七區，南翼劃分為二區、四區、六區。南翼開采K1(6號)、K3(4號)煤層，北翼開采K1煤層。礦井現有3個采煤工作面，8個掘進工作面。

礦井采用走向長壁采煤法和偽斜柔性掩護支架采煤法，放炮或風鎬落煤；兩翼對角抽出式通風，北翼抽出式風機兩臺BD-Ⅱ-8-№20型2×90KW；南翼芭焦灣抽出式風機兩臺BDKⅡ-8-№22型2×185KW；主提升為斜井箕斗提升，輔助提升為斜井1t礦車串車提升；在+210m、±0m、-250m、-500m水平分別安裝有主排水泵；采用雙回路供電，6KV高壓入井，井下設中央變電所、采區變電所、采區石門配電點；地面建有一套瓦斯永久抽放系統，2014年1～5月抽采瓦斯221.9萬m3。礦井有監測監控、人員定位、通訊聯絡、緊急避險、壓風自救、供水施救“六大系統”。

(五)事故工作面情況。

事故工作面位于礦井南翼六采區，該工作面標高-156～-226m，走向長度平均504m，傾斜長度平均72m；煤層結構簡單，賦存較穩定，煤層傾角60°～80°，平均74°；K3煤層厚2.3m～2.9m，平均2.6m；煤層頂板為黑色、灰色粘土巖和砂泥巖，含黃鐵礦結核，中部夾薄層泥質粉砂巖層厚0.98～6.95m，平均2.53m;底板為黑色泥巖，含黃鐵礦結核及植物碎片化石層厚0.60～5.50m，平均2m。

2014年5月5日開始初采，至事故發生工作面水平方向回采70m，架尾距開切眼下口距離17m。作業循環采用三班八小時工作制，“三采三準”的作業形式，三班采煤，班內準備。

工作面采用俯偽斜柔性掩護支架采煤法，選用φ26mm～28mm鋼繩連接1.7m掩護支架形成整體隔離采空區，用DZ20型外注式單體液壓支架控架，風鎬落煤，后退式回采，全部垮落法管理頂板，為防止采空區形成大面積懸頂，采用強制放頂安全技術措施。工作面形成了U型負壓下行通風系統，配風量200m3/min。

工作面設計采用下行通風、均壓防滅火技術、汽霧阻化、風巷埋管注黃泥漿、進風巷增濕、監測監控、定期取樣分析等措施，但實際未嚴格實施，事故發生前掩護支架背局部無墊層、采空區無噴霧、無注氮、采空區未做板墻。在風巷、機巷和工作面安裝了3臺CH4和1臺CO傳感器；在機巷石門進風流安設兩臺2×11KW局部通風機，對采空區進行均壓。事故發生時采煤工作面正常生產。

二、事故經過、搶險及善后情況

(一)事故發生經過。

2014年6月3日14時，事故當班全礦185人入井，其中事故工作面29人。16時58分，發生瓦斯爆炸事故，機巷皮帶司機楊毓清和風巷瓦斯檢查工陳興發分別立即向礦調度室報告，礦調度室立即向礦領導和重慶南桐礦業有限責任公司報告，并組織井下156人安全出井。

(二)搶險救援情況。

事故發生后，重慶市人民政府立即啟動應急預案，市政府應急辦公室、重慶煤礦安全監察局、市煤炭工業管理局、市安全生產監督管理局、市公安局、市衛生局、市監察局、市檢察院、市總工會、市國資委、萬盛經濟技術開發區管委會、市能源投資集團有限責任公司、重慶南桐礦業有限責任公司等有關負責人立即趕到事故現場，在現場應急處置指揮部的統一領導下，展開搶險救援工作。同時，調集重慶南桐礦業有限公司救護大隊及所屬南桐煤礦、魚田堡煤礦等救護中隊立即趕到現場，開展搶險救援。經搶救，至次日6時25分，將22名遇難人員遺體全部運出井，并將7名受傷人員送當地醫院醫治，事故搶救工作結束。

(三)善后處理情況。

事故發生后，在市公安局、萬盛經濟技術開發區管委會、萬盛經濟技術開發區公安分局等的指導幫助下，煤礦與22名遇難人員家屬分別簽訂了賠償協議，并支付補償金；事故善后工作得到妥善處理，當地社會穩定。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

4406S2采煤工作面采空區漏風、大面積空頂，積聚大量達到爆炸濃度的瓦斯，遇火源引起瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1. 采空區防止漏風措施執行不到位。工作面掩架平架上方未嚴格按該礦4406S2段采煤工作面采煤作業規程規定設置板墻，掩架背的墊層局部未達到規定的1米厚度，向采空區漏風增大。

2.工作面采空區未按該礦4406S2段采煤工作面強制放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂，增大了采空區瓦斯聚積的空間。上隅角采空區放炮的隨意性大，工作面已采70米，按規定應放炮50次，實際調度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規定1.6m～1.8m，實際深度1.3m～1.4m；規定排距1.4m、間距0.3m，實際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。

3.防滅火措施落實不到位。未按4406S2段采煤工作面防滅火安全技術措施規定每班實施汽霧阻化，實際實施4次汽霧阻化，向上隅角采空區撒鹽9次；規定的噴霧量1.55t，實際噴霧量600kg；未實施采區注漿輔助防滅火措施。

4.煤礦安全管理不到位。煤礦未認真開展隱患排查，對強制放頂、防采空區漏風、防滅火措施現場落實差等問題未及時發現和整改;工作面5月21日后的初采期未按規定安排科室人員跟班。事故當班185人入井中有79人的人員定位識別卡使用不正常，造成人數清理困難。

5.煤礦安全教育培訓不力。未按《應急救援預案》開展應急演練；煤礦職工未隨身攜帶自救器，自救互救意識差。

6.重慶南桐礦業有限責任公司安全生產監督檢查不力。在事故工作面尚未安裝注漿設施、CO傳感器數量不足的情況下，仍通過投產驗收，審核把關不嚴；開展“一通三防”等安全檢查工作不力，未能及時發現并督促整改事故工作面存在的安全隱患；落實上級工作要求不力，未按照《關于推進遏制煤礦重特大事故攻堅戰的通知》(渝能源發〔2014〕61)規定，及時制訂實施方案，并有效開展重大安全隱患排查。

7.重慶市能源投資集團有限公司督促管理不力。未深入工作面現場對該礦開展日常安全檢查，對所發現安全隱患的整改落實跟蹤不到位；在集團印發《關于推進遏制煤礦重特大事故攻堅戰的通知》之后，未嚴格按照文件規定，督促制定實施方案，開展重大安全隱患排查工作；牽頭開展安全專項整治工作力度不夠；對該礦安全檢查不力，對發現的安全隱患整改落實情況跟蹤不到位。

8.萬盛經開區安監局(煤管局)履行屬地監管職責不力。未按照《重慶市人民政府關于進一步加強中央在渝和市屬企業安全生產屬地監管工作的通知》(渝府發〔2011〕90號)和《重慶煤礦安全監察局、重慶市煤管局關于落實市屬國有煤礦安全生產屬地監管工作的通知》(渝煤監辦發〔2013〕159號)精神要求，將轄區內國有煤礦作為日常監管對象，僅僅通過與重慶煤礦安全監察局渝南監察分局共同執法的方式，對國有煤礦實施定期監管；未及時發現該礦在防滅火措施方面存在的重大安全隱患；對國有煤礦屬地監管不力，機構編制、人員配備和裝備落實不到位。

9.萬盛經開區管委會是南桐礦業有限責任公司硯石臺煤礦的屬地監管主體，負有督促所屬職能部門具體落實屬地監管責任的職責。未有效督促安全生產監督管理局(煤管局)貫徹落實市政府和重慶煤礦安全監察局的文件精神，履行屬地監管主體職責不力。

10.重慶煤礦安全監察局渝南監察分局開展執法監察和監督指導工作不力。未按照《國有重點煤礦瓦斯治理安全監察規定》的要求，將硯石臺煤礦列為重點監察對象，僅在執法計劃中將其確定為定期監察對象，對煤礦安全隱患排查、安全管理執法監察不到位，尤其是2014年5月27日對硯石臺煤礦的專項檢查不到位，未能及時發現督促整改硯石臺煤礦存在的防滅火措施不到位等安全隱患。未嚴格按照相關規定，對萬盛經開區安監局(煤管