遼寧省阜新礦業集團恒大煤業有限責任公司“11·26”重大煤塵爆燃事故案例分析

2014年11月26日2時34分，遼寧省阜新礦業集團恒大煤業有限責任公司(以下簡稱恒大公司)5336綜放工作面發生一起重大煤塵爆燃事故，共造成28人死亡，50人受傷(其中：事故報告期后，經全力搶救醫治無效死亡1人)，事故直接經濟損失6668.16萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，李克強總理、馬凱副總理、楊晶和王勇國務委員作出重要批示，對事故搶險、傷員救治、善后處置、調查處理和加強安全生產等工作提出了明確要求。國家安全監管總局楊棟梁局長、王德學副局長作出具體安排，國家煤礦安監局李萬疆副局長率工作組趕赴事故現場，傳達中央領導同志的重要批示，指導事故救援工作。

省委書記王珉、省長李希接到事故報告后，第一時間對相關工作進行部署。省長李希、副省長譚作鈞和潘利國率相關部門負責人趕赴事故現場，指導事故搶險救援、傷員救治及善后處理等工作。

11月26日，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》和遼寧省政府相關規定，遼寧煤監局會同省安監局、省煤管局、省監察廳、省公安廳、省總工會和阜新市政府成立阜新礦業集團恒大煤業有限責任公司“11?26”重大煤塵爆燃事故調查組(以下簡稱事故調查組)，遼寧省人民檢察院應邀派員參加，同時聘請6名煤礦安全生產領域專家組成專家組，參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過井下現場勘驗、調查取證和專家論證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位概況

(一)阜新礦業(集團)有限責任公司概況

阜新礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱阜礦集團)前身為阜新礦務局，始建于1949年1月，2002年6月改制為阜礦集團，省屬國有企業，其中本埠生產煤礦6處，核定生產能力990萬噸/年。

(二)恒大公司概況

恒大公司位于阜新市海州區境內，隸屬于阜礦集團。1978年建井，1987年投產，設計生產能力120萬噸/年，2009年核定生產能力為150萬噸/年。

恒大公司井田南北走向長3.70km，東西傾斜寬2.65km，面積10.81km2。含煤地層為白堊系下統阜新組，自下而上共沉積高德層群、太平層群、中間層群、孫家灣層群、水泉層群等五大層群，有20個可采煤層。

恒大公司2012年度瓦斯等級鑒定結果為煤與瓦斯突出礦井。2014年，礦井測定絕對瓦斯涌出量182.28m3/min，相對瓦斯涌出量63.56m3/t。現開采煤層是太下煤層，為非突出煤層，原始瓦斯含量6.91 m3/min。太下煤層屬Ⅰ類容易自燃煤層，揮發份為37.8%，自然發火期3～6個月。煤塵爆炸指數41.52%，具有爆炸性。礦井具有沖擊地壓危險。

礦井采用立井單水平開拓，現生產水平為-650米水平，有三個立井，通風方式為中央并列與對角混合式，通風方法為抽出式。主要通風機型號為GAF-28-14-2，礦井總入風量15033 m3/min，總回風量15338 m3/min。

礦井南北兩翼開采，現有2個采區，布置2個采煤工作面和4個掘進工作面。即南翼126采區1361綜采工作面、126改造皮帶道掘進工作面(半煤巖)、1361瓦斯道掘進工作面(巖掘)和126改造風道掘進工作面(巖掘)；北翼153采區5336綜放工作面和5338回風順槽掘進工作面(煤掘)。

礦井建有地面固定抽采泵站3座、井下移動抽放泵站2座，共有抽采泵17臺，總抽采能力4910m3/min。

礦井安裝了KJ2000N安全監控系統、KJ128A井下人員定位系統、緊急避險系統、壓風自救系統、供水施救系統和通信聯絡系統，安全避險六大系統齊全。

礦井裝備健全的綜合防塵供水系統，水源分別取自地面凈化儲水池(800m3×2)，井下有230m3/h的供水水源。通過Φ219主干、Φ159分干、Φ108支干管路將水輸送到各消(防)塵地點，水量充足，分、支干管路每50m設置一個三通閥門，用于巷道消塵。

(三)恒大公司證照情況

1.采礦許可證由遼寧省國土資源廳頒發，證號：C2100002010041120060751，有效期至2015年12月6日。

2.安全生產許可證由遼寧煤礦安全監察局頒發，編號：(遼)MK安許證字〔20130205〕，有效期至2016年12月29日。

3.營業執照由阜新市工商行政管理局頒發，注冊號：210900004009805，有效期至2015年12月6日。

4.礦長李慶剛的安全資格證由遼寧省煤炭工業管理局頒發，證書編號：第13021010911281號，有效期至2015年12月31日。

恒大公司證照齊全有效。

(四)事故地點概況

事故發生地點為5336綜放工作面。該工作面走向390m，傾向180m，開采的煤層為太下2、3層，煤層厚度7.6～10.6m，平均厚度8.66 m，煤層傾角3°～10°。

該工作面回風順槽設計凈斷面積17.25m2，運輸順槽設計凈斷面積15.16m2。設有專用瓦斯道，設計凈斷面積6.1m2。采用錨桿+錨索+鋼筋梯+金屬網聯合支護。

該工作面使用111臺ZF9360-22/35型液壓支架支護，上、下部各使用4臺ZF9360-23/37排頭支架進行支護，下端頭使用3臺ZFT25260-23/37端頭支架配合單體π型鋼梁支護，上端頭使用單體π型鋼梁支護。

采煤工藝為走向長壁后退式，綜采放頂煤，全部垮落法管理頂板，MG300/700-WD型采煤機雙向割煤，截深0.6m，SGZ-764/630(36S)、SGZ8-764/630(69S) 型刮板運輸機運煤，采煤高度3.2m，放煤高度5.46m，采放比1：1.71,日推進度為1.8m。

該工作面入風量1420 m3/min，采用局部通風機進行均壓通風，回風風量2100 m3/min，絕對瓦斯涌出量48.09 m3/min，抽采量33.39 m3/min，風排瓦斯量14.7 m3/min，抽采率69.43%。

該工作面采用綜合防塵措施，即實施注水預先濕潤煤體、風流凈化、轉載點噴霧、采煤機內外噴霧、架間噴霧、定期沖洗煤幫等防塵措施。入風、回風順槽按規定設有隔爆設施。

該工作面2014年9月3日開始回采，截止11月25日已回采151.5 m。

二、事故發生及搶救經過

(一)事故發生經過

事故發生當班，5336工作面區域共有綜采一隊、綜維一隊、綜維二隊、大修一隊四個單位作業。

11月25日21時，綜采一隊跟班副隊長葛文新組織召開班前會，當班出勤34人，其中29人在工作面采煤，5人在運輸順槽輔助工作，主要任務是接上班從61#液壓支架向上采煤，然后做缺口向下開采，回采1.5個循環進度。

綜維一隊當班出勤15人，其中：5人在5336綜放工作面運輸順槽進行超前支護和文明生產，10人在153軌道下山維修；綜維二隊當班出勤20人，其中：8人在5336綜放工作面清掃浮煤、打炮眼，12人在5336綜放工作面回風順槽維修巷道；大修一隊當班出勤10人，在5336綜放工作面回風順槽維修巷道。

在此區域作業的還有通風區、質檢大隊、調運隊等單位9人。巷修副總工程師蔣力在此區域帶班。

上述89人于22時后陸續到達5336綜放工作面及相關作業地點，開始工作。

26日2時36分，5336綜放工作面瓦檢員劉大國向礦調度匯報“5336工作面沖出一股火流，發生事故了！快來救人”。

(二)事故搶救經過

得到事故信息后，礦調度立即向礦領導匯報。2時38分恒大公司經理李慶剛、總工程師周萬起趕到調度室，隨后恒大公司相關領導相繼趕到調度室，了解情況后，啟動應急預案，成立了地面和井下救災指揮部。2時42分向阜礦集團調度室進行了匯報。阜礦集團領導接到事故匯報后，陸續趕到恒大公司救災指揮部，安排搶險救援工作，并向有關部門進行匯報。

恒大公司救災指揮部成立后，當即安排南翼井下值班副總工程師韓葉、高云鵬帶領采煤二隊、掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊等共計72人，趕赴事故地點進行搶救。救援人員到達5336綜放工作面回風順槽、運輸順槽外，遇到從災區撤出的自救、互救受傷人員，立即將受傷人員運送至副井井口。

2時40分，恒大公司救護隊接到救災指揮部命令，于3時25分，到達5336綜放工作面回風順槽材料道，發現兩道風門損壞，設置臨時風門，恢復工作面通風系統。

2時56分，阜礦集團救護大隊值班室接到報警電話，3時15分，趕到恒大公司救災指揮部，隨即入井。3時51分，到達工作面運輸順槽，沿運輸順槽進行探查至回風順槽材料道臨時風門處，共發現遇難人員24人，受傷人員8人。隨后與其他增援救護隊將受傷人員陸續運至副井井底，交付其他救護人員升井，最后將遇難的24人運出災區。

6時06分，現場救援工作結束。

事故區域內共89人，其中：遇難28人(其中2人在送往醫院途中死亡，2人醫治無效死亡)，受傷50人，安全升井11人。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

5336綜放工作面72#～76#支架處在處理片冒的大塊煤巖體時，違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，揚起的煤塵達到爆燃濃度，放炮引起煤塵爆燃。

(二)管理原因

1.恒大公司綜采一隊違章指揮和違章作業，阜礦集團以及恒大公司相關安全措施、安全管理和教育培訓不到位，是事故發生的主要原因。

(1)違章指揮，違章作業。現場管理人員違章指揮，作業人員違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，違反了《煤礦安全規程》第三百二十八條嚴禁裸露爆破的規定和《5336綜放工作面作業規程》(以下簡稱《作業規程》)嚴禁放“糊炮”、“明炮”處理大塊的規定。

(2)超定員多地點違規作業。事故當班，綜采一隊、綜維一隊、綜維二隊、大修一隊等隊伍在事故區域多地點同時作業，5336綜放工作面作業人數超過規定，違反了該礦《作業規程》關于采煤工作面人數不超過25人和省煤管局《關于簡化生產系統提高勞動效率嚴格控制井下作業人員的通知》(遼煤生產〔2006〕242號)關于采煤工作面小班作業人數不超29人的規定；恒大公司生產及安全管理人員未采取有效措施予以制止。

(3)安全措施不落實。2014年3月，阜礦集團制定下發了《關于印發采煤工作面放炮管理的有關規定的通知》(阜礦生字〔2014〕36號)，對采煤工作面放炮作業提出嚴格明確的要求，但現場作業人員未按規定執行，安全監督管理人員未能及時發現并制止。

(4)技術管理不到位。《作業規程》編制不嚴謹、不細致；審查、審批作業規程工程技術管理人員不認真，沒有發現存在的問題，把關不嚴格；《作業規程》貫徹落實流于形式。

(5)安全教育培訓不到位。阜礦集團和恒大公司對干部職工安全教育培訓重視不夠，員工