輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故調查報告
輝縣市龍田煤業有限公司
程村礦井“3·10”機械傷害事故調查報告
2019年3月10日23時35分，輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井(以下簡稱程村礦井)18061綜采工作面回風順槽發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失94.7萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2019年3月11日，河南煤礦安全監察局豫北監察分局會同輝縣市監察委員會、公安局、應急管理局、礦產資源管理局、總工會成立了輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。
事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況
輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井隸屬于輝縣市龍田煤業有限公司；輝縣市龍田煤業有限公司成立于2006年4月，股份制企業，由深圳市潛龍實業集團有限公司控股。
程村礦井位于河南省輝縣市薄壁鎮，井田面積13.38平方公里。2008年10月建成投產，設計生產能力45萬噸/年，核定生產能力80萬噸/年。所采煤層為二1煤，剩余可采儲量1766.72萬噸，服務年限17年。
礦井為低瓦斯礦井，立井單水平開拓，開采方法為走向長壁后退式開采、全部垮落法管理頂板。水文地質條件為極復雜類型，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
該礦證照齊全有效，為正常生產礦井。設置有調度室、技術科、通風科、安監科、機電科、地測科、職防科等職能科室，配備有礦長、技術礦長(總工程師)及生產、安全、機電副礦長和生產、安全、機電、地測副總工程師等安全生產管理人員；“五職”礦長均已經考核合格。
事故發生時，礦井布置有1個采煤工作面即18061綜采工作面，沒有掘進工作面。另有2個恢復水淹地區作業地點，分別為集中膠帶下山清淤點和16軌道下山清淤點。
(二)事故地點情況
事故發生在18061綜采工作面回風順槽統尺914.8m的超前支護替棚作業點。
1.18061綜采工作面概況
18061綜采工作面位于18采區中部，煤層平均厚度3.2m,直接頂為泥巖，直接底為泥巖、砂質泥巖，采用走向長壁后退式綜合機械化采煤工藝、全部垮落法管理頂板。進風順槽走向長1290m，回風順槽長1215m，切眼長159m。順槽原支護為U36型鋼半圓拱棚，寬4500mm、高3150mm。進風順槽超前支護段采用ZQL2×5000/22/45型巷道超前支護液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護裝置進行支護，回風順槽超前支護段采用型號為ZTZ20000/21/42型端頭液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護裝置進行支護。
工作面自2018年11月底開始回采，截至事故發生時，18061綜采工作面回采至進風順槽統尺1045.7m、回風順槽統尺970m處。
2.施工設計和技術要求
為滿足采煤工作面超前支護需要，保證足夠的行人、運輸、設備維護運行空間，須將進、回風順槽巷道斷面進行擴大。《18061綜采工作面作業規程》及《18061綜采工作面進、回風順槽補充(替棚)安全技術措施》規定：在距采煤工作面50余米處將原有半圓拱形巷道擴刷成矩形巷道，巷道規格為寬4500mm、高3500mm，并將原來的U36型鋼半圓拱棚支護替換成錨網支護；施工順序為：原U型鋼支護拆除→巷道擴刷→錨網支護。工作面打錨桿、錨索安全技術措施第7條要求“打眼前，先檢查鉆機的零部件是否齊全完好”；第13條要求如果巷道過高“使用錨桿鉆機在架板上打眼時，必須作到：固定鉆機，使用鐵絲或溜子鏈將鉆機固定牢固；架板上下不準重疊作業，風鉆下不準站人”；第17條要求“必須架設安全、牢固、可靠的工作臺，架板必須用鐵絲捆綁成一個整體”。登高作業注意事項第3條要求“必須架設安全、牢固、可靠的工作臺”“工作臺架板采用厚度不小于40mm的硬木板，兩側跨過腳架橫桿長度不少于300mm，并用鐵絲將其綁扎牢固，工作臺上嚴禁存放物料”；第7條要求“工作平臺上所有工具、材料嚴防掉落，工作平臺下方嚴禁人員作業”。
施工使用的錨桿鉆機型號為MQT-130/3.2Ⅲ型，《MQT-130/3.2氣動錨桿(錨索)鉆機使用說明書》顯示整機最大高度3600mm，最小高度1437mm，由支腿、操縱臂和回轉器三大部分組成。支腿由外缸筒和三級氣缸組成，下部裝有提手和頂錐(見圖一)，作業時頂錐頂住地面。安全指引強調“嚴禁在鉆機下墊軟的物質及木料等”。使用前的準備要求：“使用前有關人員要認真學習《MQT-130/3.2氣動錨桿(錨索)鉆機使用說明書》，掌握錨桿鉆機的性能、結構及操作方法”“時刻要注意，要保持錨桿(錨索)鉆機處于完好狀態”“建立錨桿(錨索)鉆機操作責任制，由專人操作”。
圖一：MQT-130/3.2Ⅲ型氣動錨桿(錨索)鉆機
3.安全措施要求的現場落實
18061綜采工作面回風順槽擴修處頂幫煤巖破碎，巷道頂幫片冒致使巷寬5380mm、高4000mm，超過巷道設計規格和錨桿鉆機最大高度。鑒于此，施工地點架設了工作平臺。由于《18061綜采工作面回采作業規程》和《18061綜采工作面進、回風順槽補充(替棚)安全技術措施》未對工作平臺架設做出具體要求，現場作業人員就依習慣在巷道下幫側沿巷道方向用3道溜子鏈將一根?100mm鋼管分別吊掛在未被替換的U型棚梁、頂板錨桿或錨索上作為腳架橫桿，用巷道上幫側排水管作為另一端腳架橫桿。腳架橫桿上排鋪5塊木架板作為工作平臺，每塊架板長3100～4000mm,寬300～380mm，厚度50mm，架板之間留有0-350mm空隙，架板兩端用雙股?2.6mm鐵絲纏繞固定在腳架橫桿上。整個平臺高度1.85m左右。
由于礦井未制定錨桿鉆機操作規程和鉆機操作人員崗位責任制，也未組織人員按照《MQT-130/3.2氣動錨桿(錨索)鉆機使用說明書》要求進行培訓，現場作業人員自行進行鉆機操作。如果巷道不發生片冒，鉆機就架在巷道底板上，作業人員就在平臺上操作。當巷道片冒超高，如果搭設平臺的架板到巷道的高度能滿足鉆桿加上鉆機的最小高度要求，就架設在所搭設的平臺的架板上，用鐵鏈穿過鉆機提手將鉆機與架板捆到一起(見圖二)；如果搭設平臺的架板到巷道的高度不能滿足鉆桿加上鉆機的最小高度，就用鐵鏈拴住鉆機下面提手，用鋼釬穿過鐵鏈上端，將鋼釬橫擔在兩塊架板上，鉆機吊在兩塊架板之間的縫隙間(見圖三)。
圖二：錨桿鉆機架板上支設示意圖
圖三：錨桿鉆機架板間支設示意圖
二、事故經過、搶救與報告
(一)事故經過
2019年3月10日14時30分，綜采隊隊長劉關龍組織召開班前會，班長周銀亮安排副班長武小海帶領牛嚴光、吳小亮、栗鵬舉、張保興、秦次肥、李永軍6人到18061回風順槽擴錨3棚，并將落煤清理干凈。
16時40分許，武小海等人到達施工地點，隨后對人員進行了分工：由張保興、栗鵬舉帶領秦次肥負責巷道上幫側，吳小亮、牛嚴光帶領李永軍負責巷道下幫側工作。在替棚作業過程中，張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴光負責搭設工作平臺、拆棚、擴刷巷道、打錨桿、掛網，秦次肥、李永軍負責運送物料、清理落煤和遞料。在人行道一側作業的李永軍同時負責防止人員從平臺下經過的警戒工作。張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴光架設工作平臺，架設平臺過程中，秦次肥、李永軍將錨桿、托盤、網等相關物料運送到作業地點附近。17時10分左右，工作平臺架設完成。因替棚地點上幫煤體較硬，擴刷巷道時需要進行爆破，同時回風順槽第37#鉆場也需爆破拆除注漿管路，17時23分至18時22分，分別對上述兩個地點進行爆破作業。爆破結束后，牛嚴光、吳小亮、栗鵬舉、張保興到平臺上進行替棚、擴刷巷道和錨網支護，武小海進行監督指導。秦次肥、李永軍負責清煤遞料。在進行錨網支護前，張保興、栗鵬舉對錨桿鉆機進行了檢查，確認完好。
因工作平臺影響巷道下幫U36型鋼棚柱腿摘除，21時30分左右，牛嚴光將架板下幫側固定架板的鐵絲解開，并將架板進行挪移，柱腿摘除后牛嚴光、吳小亮均未重新對架板進行固定，武小海也未提出整改要求。
23時30分左右，回風順槽作業地點第3架棚梁已拆除，棚腿尚未拆掉。此時巷道頂部已擴刷完成并進行了錨網支護，巷道下幫頂部所有錨桿已打好并掛網連網，僅剩前排下幫肩窩處錨桿未上托盤。
期間，張保興、栗鵬舉打好頂部錨桿，將錨桿鉆機平放后發現固定鉆機提手的螺絲和尖錐丟失，提手無法固定；武小海發現后，將提手掛到了作業地點附近的連接梁上。
約23時35分，牛嚴光、吳小亮發現前排下幫肩窩處金屬網未貼緊巖面，錨桿托盤和緊固螺絲安裝不上，2人就隨手把錨桿鉆機斜支在平臺第一塊架板上頂壓金屬網片，吳小亮負責操縱鉆機，牛嚴光負責扶鉆。使用鉆機前，牛嚴光、吳小亮發現鉆機已沒有提手及尖錐，但認為只是頂一下金屬網，未對鉆機固定。這期間，武小海、張保興、栗鵬舉均在平臺上，秦次肥在皮帶里側清煤，李永軍在平臺后人行道側進行警戒。當鉆機將金屬網頂壓基本到位時，吳小亮開始釋放錨桿鉆機氣缸內氣體準備收起鉆機時，錨桿鉆機失穩，從第一塊與第二塊架板縫隙間滑落，與此同時鉆機支腿內三節氣缸在殘余高壓氣體作用下彈出，擊中擅自進入平臺下方清煤作業的李永軍頭部。
事故當班，班長周銀亮分別在17時許、20時許，跟班隊長韓金成分別在18時左右、21時30分左右，安監員郭衛星分別在大約17時、20時，帶班礦領導、生產副總工程師勾院喜在21時30分左右到18061綜采工作面回風順槽替棚作業地點進行巡查，均未發現平臺架設不牢固、架板未按規定捆扎等問題。
(二)事故搶救情況
事故發生后，武小海立刻通過信號語音通訊裝置通知周邊人員過來救援，該隊跟班副隊長韓金成到達事故現場后，立刻安排人員將李永軍運出，并于23時44分向調度室匯報“18061綜采工作面回風順槽有人員受傷”。調度室立即向值班副礦長郭玉明等有關礦領導進行了匯報，并安排公司救護車到井口待命。李永軍升井后，立即被送往新鄉市中心醫院進行搶救。3月11日1時05分，李永軍經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
23時45分，礦長羅學軍接到郭玉明電話，說18061綜采工作面回風順槽替棚處錨桿機脫落砸傷一名工人。11日1時20分，羅學軍趕到礦上，2時左右得知李永軍搶救無效死亡。
羅學軍認為既然已經錯過上報時限，遂決定等天亮上班后再報告。11日7時，程村煤礦向輝縣市礦產資源管理局報告事故；7時09分，向河南煤礦安全監察局豫北監察分局進行報告。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
工作平臺架板捆扎不牢固，使用錨桿鉆機頂網作業過程中，未按規定對鉆機進行固定，鉆機失穩打滑掉落、支腿在機體內殘余高壓氣體作用下彈出，擊中平臺下方清煤作業的李永軍頭部。
(二)間接原因
1.施工人員違章作業。工作平臺架設不牢固，鐵絲捆綁只能防止架板一端翹起而不能防止水平方向滑動；作業人員班中將固定平臺架板的鐵絲去掉后未重新捆扎，架板中間縫隙較大；使用無尖錐和提手的錨桿鉆機頂網作業，且未采取防滑措施；工作平臺上下重疊作業。
2.技術管理不到位。作業規程及技術措施操作性不強，對工作平臺架設、錨桿鉆機固定及掛網作業等關鍵環節沒有具體規定；違反《MQT-130/3.2氣動錨桿(錨索)鉆機使用說明書》要求使用木板架設工作平臺且未采取防滑措施。
3.安全管理不到位。礦井未制定錨桿鉆機操作規程和鉆機操作人員崗位責任制；安全管理人員未對工作平臺架設、鉆機頂網作業等風險進行辨識管控；安全監督檢查不到位，未能發現糾正作業人員解開固定架板鐵絲行為，未制止工人使用無尖錐和提手的錨桿鉆機頂網作業。
4.安全教育培訓不到位。礦井未對錨桿鉆機操作人員進行專門培訓；由于作業規程及技術措施缺少具體規定，作業人員僅憑經驗習慣進行平臺架設、錨桿鉆機操作和掛網作業等；職工安全意識淡薄，自保互保能力差，相關人員違章進入平臺下方，工作平臺上下重疊作業等違章行為未提醒提示。
(三)事故性質
經調查分析認定,輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故是一起責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)對有關責任人員的處理建議