蓮花縣荷塘鄉打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調查報告
2019年7月16日
蓮花縣荷塘鄉打鼓嶺煤礦“5.29”
頂板事故調查報告
2019年5月29日13時30分，蓮花縣荷塘鄉打鼓嶺煤礦(下稱“打鼓嶺煤礦”)井下+340m水平北翼六通石門與七通石門聯絡巷維修工作面發生一起頂板事故，死亡2人，直接經濟損失195萬元，事故發生后遲報。
6月4日，依據有關法律法規的規定，江西煤礦安全監察局贛西南監察分局會同萍鄉市應急管理局、蓮花縣公安局、蓮花縣總工會、蓮花縣應急管理局等單位組成事故調查組，蓮花縣監察委員會未派員參加、蓮花縣人民檢察院受邀但未派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將事故調查處理情況報告如下。
一、礦井概況
礦井為正常生產礦井，個人合伙制企業，核定生產能力為4萬噸/年，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，水文地質類型中等。
礦井采用平硐開拓，有主井、南風井和北風井共3個井筒，均為平硐。通風方式為兩翼對角抽出式，主井進風，南風井、北風井回風，南風井、北風井井口各安裝2臺FBCZ-NO11.2/30型隔爆軸流式通風機。目前開采標高為+340m。礦井配有KJ78N型安全監控系統和KJ393型人員位置監測系統。
礦井主采煤層為B5煤層，位于老山段下部，煤層為藕節狀，穩定性一般，結構簡單，煤層一般不含夾矸，煤層厚度0.25～1.06m，平均厚度0.58m，局部不可采，傾角為25°～50°。B5煤層頂、底板巖性變化較大，其厚度不定。偽頂一般為泥巖或炭質泥巖，厚度0.05～0.75m，穩定性較差。直接頂、底板均為粉砂巖，較堅硬，易于管理，底板無底鼓現象。
礦井由賀志勇、賀成友、朱珍福、朱志雄4名股東代表董事會行使日常經營管理職權，其他股東不參與管理，賀志勇為法人代表。礦井董事會聘請礦長王文立、安全礦長賀文華、生產礦長朱貴良、機電礦長賀金正、技術負責人周小華等安全管理人員進行安全生產管理工作,均取得安全生產知識和管理能力考核合格證。礦井采用一班制作業，時間為8:00-16:00。
礦井證照齊全有效。采礦許可證證號為C3600002009061120024377，有效期至2022年12月12日；安全生產許可證編號為(贛)MK安許證字〔2018〕019，有效期至2019年12月31號；營業執照證號為9136000077585399XL,有效期至2019年12月31日；礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號為360321196010080030，有效期至2020年7月8日。
礦井自建井至2019年5月28日，未發生生產安全事故。2018年12月11日，萍鄉市人民政府向江西省化解過剩產能工作領導小組辦公室報送30萬噸/年以下煤礦有關情況的函，該礦擬關閉退出時間為2025年12月。
二、事故地點概況
事故地點位于該礦+340m水平北翼六通石門與七通石門聯絡巷維修工作面。該聯絡巷于2017年10月施工，設計采用工字鋼支護，巷道寬1.6m、高1.8m，巷道長130m，作為北翼+340NN15采區聯絡用。2018年7月完工，實際上該聯絡巷工字鋼支護間距多處超寬，部分為裸巷。
該聯絡巷沿B4煤層走向掘進，煤層厚0.1～0.4m，平均厚0.25m，傾角60°～70°，不可采；偽頂為泥巖或炭質泥巖，厚0.05～0.75m，穩定性較差，直接頂、底板為砂巖或粉砂巖，較堅硬。
今年5月初，礦井安全管理人員發現該聯絡巷中段有多處片幫、漏頂現象，危及行人安全，急需維修。待維修段巷道寬1.5m、高1.6m，長度約10m，預計工期4天。
5月13日，礦井安全辦公會研究決定由朱貴良負責組織該段巷道維修；之后，組織編制《六通石門與七通石門聯絡巷維修安全技術措施》《六通石門與七通石門聯絡巷維修補充安全措施》，并組織有關人員學習。
5月28日開始，根據朱貴良工作安排，由維修班大工張青榮、小工楊祖祥2人負責，并要求安全檢查員重點監督該維修工作面。當天維修了3m，新安裝支架2架。
事故現場勘察發現，維修工作面有2架新安裝支架(為前一天架設的)，支架前方有一長4m、寬1m、高3.5m的垮冒空洞。垮冒下方巷道中堆有約4m3煤矸和倒下的2架臨時支架及腐爛的坑木。據參加現場搶救人員描述，為搶救掩埋的2名遇難人員，已清理了7礦車煤矸。
三、事故發生及救援經過
(一)事故發生經過
5月29日7時，帶班礦長王文立主持召開進班會，當天井下共安排4個作業點(共20人下井，其中安全管理人員7人)：+340NN15051回采工作面(4人)、+340NN15運輸巷掘進工作面(3人)、+340SS11運輸巷掘進工作面(4人)和六通石門與七通石門聯絡巷維修工作面(2人)。
9時和10時，王文立和安全員向愛明先后來到聯絡巷維修工作面，發現張青榮、楊祖祥正在準備臨時支護材料，現場布置他們要先架設好臨時支護，然后從外往里清理煤矸，架好支護等操作工藝和安全注意事項。10時30分，向愛明看到安裝好2架臨時支架后，離開維修現場。
13時30分，向愛明返回維修工作面時，發現維修工作面頂板垮冒了，垮冒的煤矸堆積在巷道中，長約5m，高1.3m。沒有發現張青榮、楊祖祥2人，仔細察看，發現一個人被煤矸掩埋，僅露出一點頭部；另一個人也被煤矸掩埋，僅露出一只膠鞋。
(二)事故救援經過
向愛明發現頂板垮冒的煤矸將張青榮、楊祖祥2人掩埋了，呼叫幾聲，沒有回應，于是立即向礦調度室電話報告事故情況。值班安全礦長賀文華接事故報告后，立即通過應急廣播系統通知井下作業人員趕赴事故地點參加救援，同時通知朱貴良、賀金正立即組織人員下井參加事故救援。
王文立聽到應急廣播通知后，立即趕到事故現場組織救援。首先搶救出張青榮，隨后搶救出楊祖祥，整個搶救過程持續3個小時，因擔心發生二次垮冒，架設了臨時支護，清理煤矸7礦車。現場對2人身體檢查，發現瞳孔放大、心跳停止，沒有了生命跡象。至16時30分，將2名事故遇難者運至地面井口。
6月3日，經過談判協商，煤礦企業分別與2名遇難者親屬簽訂賠償協議，至此事故善后處理工作基本結束。
四、事故報告及遲報原因
(一)事故報告
事故發生后，煤礦法人代表賀志勇于5月30日11時30分向荷塘鄉人民政府報告事故。荷塘鄉人民政府接到事故報告后向蓮花縣應急管理局進行報告，蓮花縣應急管理局隨后向江西煤礦安全監察局贛西南監察分局報告事故。
(二)遲報原因
煤礦接到井下事故報告時間為5月29日13時30分，煤礦向政府部門報告時間為5月30日11時30分,事故遲報。
據調查，現場救援結束后，礦方立即約見2位遇難者親屬，遇難者親屬代表為求得更多善后賠償金，要求煤礦法人代表在談妥賠償金前不要上報事故，直到30日11時雙方才基本談妥。11時30分，煤礦法人代表賀志勇向荷塘鄉人民政府報告了事故。
五、事故原因和性質
(一)直接原因
維修工作面突然垮冒的大量煤矸，沖倒支架，將正在下方的2名作業人員掩埋致死。
(二)間接原因
1.巷道維護安全技術措施貫徹落實不力，未敲幫問頂，臨時支護架設不牢固。
2.勞動用工安排不合理，進行井巷維修作業只安排2名人員，沒有安排專人觀測頂板。
3.煤礦當班安全管理人員未認真履行現場安全檢查職責，對重點部位、關鍵環節巡查不認真、不仔細，未及時發現并消除事故隱患。
4.煤礦安全教育和培訓不到位，從業人員自保與互保意識差。
5.安全監管部門督促檢查煤礦企業落實安全生產責任制及井巷維修安全技術措施不力。
(三)事故性質
六、責任劃分與處理建議
1.張青榮，男，群眾，打鼓嶺煤礦維修大工。安全意識淡薄，違規違章作業，進行井巷維修作業，未敲幫問頂，臨時支護架設不牢固，未觀測頂板情況，導致事故發生。對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中遇難，不再追究其責任。
2.楊祖祥，男，群眾，打鼓嶺煤礦維修小工。安全意識淡薄，違規違章作業，進行井巷維修作業，未敲幫問頂，臨時支護架設不牢固，未觀測頂板情況，導致事故發生。對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中遇難，不再追究其責任。
3.向愛明，男，群眾，打鼓嶺煤礦安全檢查員。事故當班負責井下安全檢查工作，未認真履行現場安全巡查職責，對重點部位、關鍵環節巡查不認真、不仔細、未及時發現并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予警告并處罰款0.3萬元。
4.賀文華，男，群眾，打鼓嶺煤礦安全礦長。安全檢查不到位，督促落實