華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦

“7·27”傷亡事故調查報告

2019年7月27日15時48分，華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦（以下簡稱山寨煤礦）25012綜放工作面拉移過渡液壓支架時，造成工作面上口1名警戒人員死亡，直接經濟損失96.82萬元。

2019年7月28日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市應急管理局、平涼市監察委員會、平涼市總工會及華亭市公安局依法成立了山寨煤礦“7·27”傷亡事故調查組。華亭市人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人和責任單位提出了處理建議，總結了事故教訓，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）華亭煤業集團有限責任公司概況

華亭煤業集團有限責任公司成立于2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產總額137.56億元。礦區總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現有9對生產礦井和1對基建礦井，核定生產能力1980萬噸/年。

（二）礦井概況

山寨煤礦位于甘肅省華亭市策底鎮，隸屬于華亭煤業集團有限責任公司，礦井核定生產能力為210萬噸/年，截止2018年底，保有儲量1.67億噸，可采儲量1.17億噸。礦井采用斜井多水平開拓方式，布置有主、副斜井和米家灣回風斜井三條井筒，通風方式為中央分列抽出式。礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業地點有25012綜放工作面，25031運輸、回風順槽掘進工作面，三采區行人下山掘進工作面。

（三）礦井安全管理機構概況

根據該礦2019年5月16日下發的《關于礦領導行政工作分工的通知》（山寨礦發〔2019〕83號）文件，礦長馬良慧主持礦井行政全面工作，書記史新順協同礦長管理行政工作，副礦長王利利負責礦井安全管理工作，分管安全檢查科，副礦長關小智負責礦井機電管理，分管機電動力科，副礦長閆林負責后勤管理工作，副礦長牛得?負責礦井運輸管理工作、職工培訓，分管人力資源科員工培訓中心，副礦長曹多祿負責礦井生產管理，副礦長吳憲國負責礦井掘進、開拓及巷道維修工作，分管生產技術科（掘進、開拓），總工程師馬小衛負責礦井技術管理工作，分管生產技術科。山寨煤礦設置有安全檢查科、調度室、職工培訓中心、機電動力科等23個職能科室，其中，安全檢查科設有科長1名，副科長2名，安全管理人員3名，安全檢查員23名。

（四）礦井“三證一照”情況

（五）事故發生前礦井狀態

事故發生時礦井處于正常生產狀態，25012綜放工作面處于試生產階段，尚未經華亭煤業集團有限責任公司驗收，各掘進工作面正常掘進。事故發生當班帶班礦領導為總工程師馬小衛，25012綜放工作面專職跟班安檢員為范海星。

（六）事故地點情況

通過現場勘察及調查詢問，認定事故地點為：山寨煤礦25012綜放工作面上口106號過渡支架與上巖幫之間。

事故地點前方（以工作面推進方向為前方）5.7m處和后方3m處各有一木垛，木垛高約6.2m，長1.2m，寬1.2m，木垛完好；事故地點左前方為前部刮板輸送機機尾，距巷幫1.22m。

事故地點左側是ZFG13000/25/38D型過渡支架,支架編號為106號，支架距上巖幫2.7m，支架高度3.18m, 106號支架頂蓋中部設有一用枕木做成的絞頂木垛，木垛高度2.3m，共有枕木14層，木垛上掛有一根斷開的12#鐵絲，木垛上部向工作面方向傾斜。

事故地點處底板上有2根規格為1200×150×120mm枕木，其中1根枕木端部有血跡。通過稱重，每根枕木重量為18Kg。事故地點巷道一根幫錨桿上有木屑，推斷為枕木碰撞痕跡。

超高段（組裝硐室）情況：組裝硐室為安裝工作面時組裝支架所用，為矩形巷道，寬6m、高5.48m，凈斷面32.88m2，原長10m, 目前剩余5m,采用錨網索聯合支護，支護完好。

25012綜放工作面情況：25012工作面采用傾斜分層走向長壁放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板，工作面傾向長度188m,走向長度670m, 工作面開采時間2019年7月， 預計終采時間2020年6月，截止7月27日工作面上口已推進12m,下口推進15m,裝備有一臺MG400/970-WD型采煤機，停在83號支架處。工作面安裝106付支架，其中ZFG13000/25/38D型過渡支架6付，上下口各3付；ZFY12000/23/35D型中間支架100付；下端頭有ZTZ26000/25/38D型端頭支架1付。工作面前后部各有一臺SGZ800/1050型刮板輸送機。

（七）相關規程規定和措施制定情況

1.山寨煤礦《25012工作面上端頭碼設木垛安全技術措施》第十三條規定：拉移上口過渡架作業過程中，如果支架上方有絞頂枕木，除支架工外的其他作業人員必須站在作業區域10m范圍外的安全地點，拉架時要根據現場情況降架拉移并保持頂蓋基本水平，防止頂部支護掛倒木垛，若拉移過程中發現上方絞頂木垛倒落時，必須及時停止拉架，將滑落或傾倒的木垛及時處理，確認安全后方可進行拉架作業。

2.《華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦安全生產標準化管理制度》規定：綜采工作面回采過程中，如遇地質構造變化，需爆破、更換大件設備、處理歪架、“死架”等特殊情況時，要編制專項安全技術措施。

3.《山寨煤礦25012綜采工作面設備操作規程》中關于設備操作注意事項規定：無論使用何種操作方式，必須確認被操作的支架之中或之前無人，否則不得操作支架。

二、事故發生經過、搶險救援、事故匯報及善后情況

（一）事故發生經過

2019年7月27日12時30分，山寨煤礦綜采隊在值班副隊長馬來軍主持下召開班前會，黨支部書記郭喜林、跟班副隊長孫平等29人參加會議。會上，馬來軍安排25012綜放工作面試生產，班長李接喜對當班作業人員進行了分工，其中安排張海濤在25012綜放工作面上口擔任警戒，陳小偉等4人拉移支架，同時強調了安全注意事項。

14時30分左右，作業人員到達工作面，由跟班副隊長孫平和班長李接喜對工作面進行了全面安全檢查，然后安排開機生產。15時40分支架工陳小偉開始在102號支架下方操作拉移106號過渡支架，15時48分當106號過渡支架向前移動時，頂梁上部木垛中的2根枕木迸落，將處于106號過渡支架右側的負責警戒工作的張海濤頭部砸傷，張海濤倒在106號過渡支架與上巖幫之間。

（二）搶險救援過程

陳小偉聽到喊聲，立即停止操作支架，并趕到106號過渡支架處查看，發現負責警戒的張海濤仰臥在106號過渡支架靠端頭側，頭朝上巖幫，腳朝支架后立柱，頭部旁邊有兩根枕木，右側耳后有血跡，隨即通過擴音電話呼叫人員。班長李接喜聽到呼叫后立刻趕到事發現場，通過擴音電話向跟班副隊長孫平匯報情況，在組織人員對張海濤進行簡單施救后，用金屬網和錨桿制作的簡易擔架護送張海濤升井。16時02分，孫平向調度員張磊進行了匯報，16時02分至16時12分，調度員張磊安排運輸隊跟班隊長路銀飛及沿線人員準備好運送傷員的應急車輛，并匯報值班礦領導吳憲國、帶班礦領導總工程師馬小衛、跟班科室領導李少博；16時12分至16時32分調度員張磊跟蹤聯系詢問傷員受傷情況，并協調沿線車輛確保護送路線暢通。16時50分，張海濤被護送升井，隨即送往華亭市第二人民醫院進行搶救。17時30分，張海濤經搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

（四）事故報告情況

7月27日18時27分、19時05分，華亭煤業集團有限責任公司安全監察部向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局先后通過電話、傳真匯報了事故情況。

（五）對事故應急處置的評估

經對現場實際救援過程分析認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。

（六）善后處理情況

事故發生后，山寨煤礦積極進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質

（一）直接原因

25012綜放工作面第106號過渡支架拉移過程中，支架頂部碼放的絞頂木垛受壓傾斜失穩，兩根枕木迸落，將違章進入到危險區域的警戒人員張海濤擊傷致死。

（二）間接原因

1.現場安全管理不到位。對工作面過超高段及拉移過渡液壓支架危險性較大的作業，未安排安全管理人員現場盯守，對該處安全風險管控失效；礦井各級管理人員未及時發現并制止現場人員的違章作業行為。

2.礦井技術管理存在漏洞。對25012綜放工作面過巷道超高段期間的管理重視不夠，未制定工作面過巷道超高段專項安全技術措施；過渡支架拉移措施針對性、可操作性差，且未對警戒人員與支架操作工如何聯系、配合作出規定。

3.現場隱患排查治理不到位。7月25日早班礦井帶班礦領導馬小衛查出106號過渡支架上木垛固定不牢靠，沒有層層捆扎的安全隱患，綜采隊未及時進行整改，相關科室人員未進行有效督促，導致該隱患未及時消除。

4.職工安全風險辨識和安全培訓教育工作不到位。職工安全防范意識淡薄，風險辨識能力不足，支架操作工對移架作業的危險認識不清，未仔細對周邊人員進行安全確認；相關