鹽城新水源地及引水工程三標段“8.9”土方坍塌事故調查報告
2017年8月9日16時30分左右,位于大豐區劉莊鎮新橋村境內,鹽城新水源地及引水工程三標段大豐C5工區管線施工現場發生一起土方坍塌事故,事故造成1人死亡,直接經濟損失110萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發〔2014〕8號)相關規定要求,市政府委托市安監局會同市監察局、公安局、總工會、城鄉建設局等部門和單位組成事故調查組對事故進行調查。同時,事故調查組邀請市檢察院派員參加,并聘請建筑行業技術專家參加事故調查。事故調查組通過查勘事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家鑒定意見,現已查明事故發生經過和事故原因,認定了事故性質和事故責任,提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議,同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)相關單位情況
1.建設單位:鹽城市市政公用投資有限公司(以下簡稱市公投公司)。該公司為市城鄉建設局下屬單位,成立于2009年4月10日,法定代表人丁敏,注冊資本3億元,公司類型有限責任公司(國有獨資),住所鹽城市解放南路150號611-612室,經營范圍為對市政公用工程、城市基礎設施、房地產業的投資,城市基礎設施建設等。
2.施工單位:中國水利水電第六工程局有限公司(以下簡稱中水電六局)。該公司成立于1990年3月15日,法定代表人劉寶,注冊資本11.4606億元,住所沈陽市渾南新區新隆街2號,經營范圍包括水利水電工程施工、市政公用工程施工、公路工程施工、房屋建筑工程施工、堤防工程施工、土石方工程施工、管道工程施工、金屬結構、水工啟閉機機械制造及安裝、橋式起重機、門式起重機安裝、供暖、房屋及場地出租、建設工程質量檢測、電氣檢測技術服務、職業技能鑒定、道路貨物運輸。具有水利水電工程施工總承包特級資質和建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包一級資質。《建筑施工安全生產許可證》編號:(遼)JZ安許證字〔2009〕000157,有效期至2018年4月28日。
3.監理單位:江蘇創盛項目管理有限公司(以下簡稱江蘇創盛公司)。該公司成立于1997年1月13日,法定代表人徐愛斌,注冊資本500萬元整,住所鹽城市毓東組團8號樓401號,經營范圍包括工程項目管理、投資咨詢、工程監理、工程招標代理、工程造價咨詢、建筑裝修裝飾工程施工、政府采購代理。具有房屋建筑工程、市政公用工程監理甲級資質
(二)鹽城新水源地及引水工程三標段建設概況
1.工程總體概況。鹽城新水源地及引水工程是鹽城市委、市政府2016年“為民辦實事”工程,也是江蘇省2016年重大民生項目。市公投公司是該工程的投資主體,市委、市政府于2015年11月17日成立市新水源地建設領導小組并下設辦公室,辦公地點設在市城鄉建設局。2017年5月5日,市新水源地建設領導小組辦公室成立了鹽城新水源地及引水工程項目管理辦公室(以下簡稱鹽城項目辦),負責項目實施管理工作。2016年3月1日,大豐區委、區政府也相應成立鹽城市大豐區新水源地工程建設工作領導小組,領導小組下設辦公室,辦公地點設在大豐區水利局。2017年2月15日,鹽城市大豐區新水源地工程建設工作領導小組辦公室設立鹽城新水源地大豐支線工程建設管理工作小組(以下簡稱:大豐工作小組),負責大豐支線和大豐調蓄水庫工程建設的日常管理工作。
鹽城新水源地及引水工程從京杭運河寶應縣氾水鎮引水,通過管道向鹽城市中心城區、大豐區、建湖縣和射陽縣輸送原水,工程總引水規模為115萬立方米/天,輸水總受益面積為8936平方公里,總受益人口約500萬人。敷設輸水管道總長213公里,項目總投資約62.8億元,建設工期18個月。工程主線及大豐支線共分三個標段,其中,三標段承包范圍包括:鹽龍湖增壓泵站、大豐支線和大豐調蓄水庫工程,全長約40公里,沿線管道主要采用開挖、管橋及頂管方式敷設。
2.三標段工程發包情況。2017年2月24日,市公投公司與中水電六局簽訂《建設工程施工合同》,由中水電六局承建鹽城新水源地及引水工程三標段工程,合同工期2017年2月24日至2018年8月18日,合同價5.14億元。2017年2月24日,市公投公司與江蘇創盛公司簽訂《建設工程監理合同》,委托其對鹽城新水源地及引水工程三標段進行監理。
3.三標段建設情況。2017年2月28日,鹽城新水源地及引水工程三標段正式動工。根據施工組織設計方案,大豐支線管道敷設劃分為C1、C2、C3、C4、C5五個作業段,其中C5段全長8公里,現場負責人宋強。7月20日開始從DF-JE08至DF-JE09段施工,開槽埋管采用DN1800球墨鑄鐵管,管橋及頂管段采用DN1800鋼管。至事故發生時已完成管道鋪設約1.5公里。經查:
7月22日,中水電六局鹽城新水源地及引水工程三標段項目部《施工日志》記錄:“安全問題:坡頂堆土高度過高,坡面有坍塌跡象,無爬梯。整改措施:將有坡面坍塌跡象部位,安排挖機及時回填。”江蘇創盛公司鹽城新水源地及引水工程三標段監理組向施工項目經理部發出《監理通知單(安全文明類)》,將監理組發現的坡頂堆土高度在5米左右、坡面有坍塌跡象的情況告知建設單位,并要求根據現場實際情況驗算邊坡穩定性,并編制深度大于4.5米基槽開挖方案,在方案未確定及安全技術未向班組交底前不得進行基槽開挖。
7月23日,項目部《施工日志》記錄:“與監理聯合檢查管道安裝過程中問題整改情況:堆土放到距離溝槽邊2米以外。邊坡坡比大于1:1。”
7月26日,江蘇創盛公司監理組又向施工項目經理部發出《監理通知單(安全文明類)》,監理現場巡視發現C5段基槽開挖后基坑局部已坍塌,為確保現場人員安全及埋管施工質量,要求該項目部暫停施工,根據現場周邊環境結合施工方案,拿出切實可行的措施,確保基槽的坡面變形在規范范圍內方可施工。
7月29日,項目部《施工日志》記錄:“由于這段土質原因,當溝槽挖至設計標高后,發生滑坡。當即停止施工,安排溝槽底部人員撤離。研究整改方案,保證邊坡穩定。措施:將坡比放到1:1.3后觀察邊坡穩定性,發現還有局部坍塌現象。邊坡坡比還需繼續放大。安排打降水井。”當天,江蘇創盛公司監理組也向施工項目經理部發出《監理通知單(安全文明類)》,要求施工人員撤離槽底,溝槽四周做好防護,并給出處理方案,否則不得進入下道工序施工。
監理組鑒于C5段8#井與9#井之間開槽埋管,坡面土方多次坍塌,于2017年7月22日、7月26日、7月29日簽發安全通知單要求進行整改。由于7月30日坡面再次坍塌,7月31日監理組簽發《工程暫停令》,要求施工單位7月31日12時起暫停C5段開槽埋管施工,根據設計要求修改開槽埋管段基槽施工方案,并根據現場環境落實降水方案。
8月2日,施工單位向監理單位報送《工程復工報審表》,根據現場環境安排人員進行降水處理,修改《大豐支線土方開挖及支護方案》,將坡比1:1調整為坡比1:1.5,邊坡堆土距離邊坡開口線5m,高度不超過1m,履帶吊站位距離邊坡開口線2m,保證邊坡安全。另外,根據現場環境,采取結合降水井的施工方法進一步確保邊坡安全。
(三)事故發生地環境狀況
發生事故段采用開槽埋管方式施工,管道沿通榆河大堤東側敷設,溝槽西側距通榆河堤岸約65米,溝槽東側為農田。現場已開挖的溝槽長約60米,溝槽上口寬約15米,底寬約3.2米,東側槽深約3.8米,西鄰通榆河堤側槽深約4.9米,放坡坡比約為1:1.5。溝槽內部分球墨鑄鐵管道已安裝就位。經對西側邊坡土質情況勘查,自上而下土質分布情況為:管道開挖棄土層厚約0.8米、擾動土層厚1.7米(為原通榆河開挖堆土層和農田耕作層)、原生砂質土層厚約2.9米和粉質淤泥土層厚約0.3米。管溝西側沿開挖邊坡坡口坍塌位置位于已開挖溝槽中部,坍塌長度約35米,坍塌土方量約500立方米,坍塌處已安裝管道因受土體位移擠壓隆起變形。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
(一)事故發生經過
2017年8月8日,中水電六局鹽城新水源地及引水工程三標段施工項目部,根據施工總體計劃,對C5工區(大豐劉莊鎮境內)DF-E7+315.449-E7+250.25段由南向北進行管槽土方開挖,僅挖了幾米長表層土,即因當天下午下大雨停工,雨水持續至當天夜里。8月9日上午繼續進行土方開挖和球墨鑄鐵管安裝,根據項目部安排,束昌遐、束必才、束長江、黃廣元等四人負責吊裝后溝槽內管道的對接就位作業,束長勇和商世平負責管道安裝后砂墊層和管道兩側120度腋角砂包封的施工作業。至上午11時30分左右,按照設計深度(3.7-3.8米)開挖溝槽近20米,安放了兩根球墨管道(直徑1.8米,每根長8米),并進行了腋角處理。中午12時左右施工人員進行基坑回填,并繼續向北面開挖基坑,至16時左右開挖長度約48米,開挖深度約3.7-3.8米,寬度約15米,堆土放在基坑西側,共安放7根球墨管道。16時30分左右,管道安裝就位后,束長勇在溝槽管道西側對腋角進行填砂,并用平板打夯機對其進行夯實處理,商世平在溝槽管道東側對腋角進行填砂作業時,溝槽西側邊坡土體突然向槽內發生滑動,滑動的土體將已安裝就位的管道向上擠壓隆起并向東側邊坡位移,將商世平壓在了管道與管溝東側邊坡之間,身體胸部以下部位被土方淹埋,束長勇因遠離坍塌處,幸免于難。
(二)事故救援情況
事故發生后,現場人員撥打了“110”和“120”。施工單位立即安排兩名工人將商世平胸前的土挖掉后,調來兩臺挖掘機,一臺頂住管子,另一臺在商世平旁邊挖了一個坑,約經半小時將其救出基坑,并立即送往大豐區人民醫院急救,經搶救無效死亡。
(三)善后處理情況
事故發生后,中水電六局、劉莊鎮政府、劉莊鎮派出所、鹽城項目辦和大豐工作小組積極組織善后處理。2017年8月10日與死者家屬達成補償協議,善后處理工作結束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)死亡人員基本情況
事故共造成1人死亡。商世平,男,62歲,勞務人員,住址:江蘇省大豐市劉莊鎮新橋村七組96號,公民身份號碼:320926195504241511。
(二)直接經濟損失
事故造成直接經濟損失110萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
由于管槽開挖段土層大多屬于擾動土和砂質粉土,其土質較為疏松且結構性差,透水性強,加之溝槽土方開挖后邊坡遭受雨水沖刷浸泡,進一步降低了土體的抗剪強度和邊坡的穩定性,從而造成坍塌,是導致這起事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1.中水電六局安全技術措施存在缺陷,安全防范措施不到位。該工程管道敷設長約40公里,沿線各開挖斷面土質結構和自然條件差異較大,施工方案中對特殊環境及土質結構情況變化考慮不充分。C5段施工以來多次發生局部坍塌現象,雖修改了相關施工方案和支護方案,但未能有效消除邊坡坍塌事故隱患。事故發生段存在較厚砂土層,且溝槽西側處于河堤,在自然標高高于溝槽東側近1.2米、單側開挖深度近5米的情況下,未能及時針對現場情況調整施工方案,未對邊坡穩定采取必要的加固措施;現場施工人員亦未針對下雨天氣及時對已開挖邊坡采取隔水和降、排水等應急處理措施;恢復施工前,對邊坡的變化情況未及時檢查并采取相應措施,是該起事故發生的主要原因。
2.江蘇創盛公司現場監理工作不力。工程項目監理部履行監理工作職責不夠細致,在管道基坑的施工作業區域處于特殊環境及土質結構情況下,對施工單位是否及時調整施工方案及實施邊坡支護的情況檢查督促不夠到位,是該起事故發生的次要原因。
3、市公投公司對建設項目安全管理職責沒有履行到位。該公司沒有實質性介入建設項目管理,沒有依法履行建設單位的安全管理職責,是該起事故發生的次要原因。
(三)事故性質
經調查認定,該起事故是一起生產安全責任事故。
五、相關部門及單位履職情況
經查,鹽城新水源地及引水工程項目建設以來,鹽城項目辦組織開展了規劃、設計、項目招投標、簽訂合同等各環節工作以及項目推進過程中的矛盾協調工作,并組織對新水源地及引水工程管理人員的業務培訓。每周對在建工程進行安全生產大檢查,每月對施工單位和監理單位開展綜合考核評比,并向工程參建單位書面通報工程進度、質量、安全等方面存在問題,同時落實監理單位對整改情況進行跟蹤確認。定期組織召開工地例會,就工程建設的安全生產等工作,對施工單位、監理單位進行部署和指導。市政府于5月23日召開全市安全生產工作推進會后,為貫徹落實會議精神,鹽城項目辦專門印發《關于做好新水源地及引水工程夏季高溫期間安全生產管理工作的通知》(鹽水源項目辦〔2017〕7號),對夏季施工安全管理工作進行部署。大豐工作小組在項目實施過程中,能夠按照總體部署具體實施大豐支線各項工程建設管理工作。
市城鄉建設局負責鹽城新水源地及引水工程的行業監督管理工作,該工程三標段具體日常安全監督管理由鹽城市建設安全管理監督站(以下簡稱市建設安監站)依據《住房和城鄉建設部關于印發〈房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定〉的通知》等有關規定實施。截止事故發生前,市建設安監站采取日常巡查、隨機抽查、重大節日安全檢查、特殊時段檢查以及邀請專家檢查等方式對該項目進行了監督檢查,共下發建設工程施工局部停工整改通知書9份,安全生產監督抽查記錄12份。2017年2月18日,該站專門邀請上海市政監督管理站施工安全管理專家,就該建設項目安全施工的重點和難點,對各方責任主體進行了業務指導和安全培訓。2017年3月20日,該站參加了該標段涉及的深基坑、高支模、頂管等危險性較大的分部分項工程的設計和施工方案專家論證會,并就方案實施提出了具體的安全監督意見。市政府5月23日召開安全生產工作推進會后,市城鄉建設局和市建設安監站及時傳達了會議精神,并先后下發了《鹽城市城鄉建設領域安全生產檢查月和執法專項行動月實施方案的通知》、《關于開展全市城鄉建設領域安全生產大檢查的通知》、《關于開展2017年全市建筑施工“安全生產月”活動方案的通知》、《關于進一步做好夏季高溫和汛期房屋建筑施工安全生產工作的通知》、《關于轉發市安委會<關于切實加強當前安全生產工作的緊急通知>的通知》等文件,并督促轄區內企業依法落實安全生產主體責任。6月5日,市建設安監站再次參加大豐支線深基坑、頂管等危險性較大的分部分項工程的設計、施工方案專家論證會,并對方案實施提出安全監督意見。6月15日,該站又邀請省內相關專家,再次就安全施工的重點和難點,對各方參建單位進行了業務指導和安全培訓。
但上述各有關部門、單位對施工單位在事故發生段特殊環境及土質結構情況下,是否及時調整完善施工方案及有效實施基坑邊坡支護措施的問題監督檢查不夠到位。
六、事故責任認定及處理建議
1.郝延峰,男,39歲,中共黨員,中水電六局鹽城新水源地及引水工程三標段項目經理。未認真履行項目經理職責,對項目部管理不到位,安全技術措施存在缺陷,施工方案對事故發生段特殊環境及土質結構應采取的安全措施考慮不充分,對現場施工安全管控不到位問題失察,對事故的發生負有主要領導責任。建議由市安監局對其進行行政處罰。
2.宋強,男,34歲,中水電六局鹽城新水源地及引水工程三標段大豐支線項目C5段現場負責人。對施工現場管理不到位,土方開挖過程中,對邊坡的位移變形疏于觀察;遇雨天等惡劣天氣,未及時對邊坡采取隔水和降、排水等應急處理措施;恢復施工前,對邊坡的變化情況未能及時檢查并采取相應措施,對事故的發生負有主要責任。建議由市安監局對其進行行政處罰。
3.全程,男,28歲,中水電六局鹽城新水源地及引水工程三標段大豐支線項目C5段安全員。安全檢查及隱患排查整治不到位,土方開挖過程中,對邊坡的位移變形疏于檢查觀察,未能發現和有效消除邊坡坍塌事故隱患,對事故的發生負有次要責任。建議由市安監局對其進行行政處罰。
4.彭義標,男,43歲,江蘇創盛公司鹽城新水源地及引水工程三標段項目監理部總監理工程師。對施工單位針對事故發生段特殊環境及土質結構情況,是否及時調整完善施工方案及有效實施基坑邊坡支護措施的問題跟蹤檢查不到位,對事故的發生負有領導責任。建議由市城鄉建設局對其進行通報批評。
5.吳鎮,男,29歲,江蘇創盛公司鹽城新水源地及引水工程三標段項目監理部現場監理員。對施工單位針對事故發生段特殊環境及土質結構情況,是否及時調整完善施工方案及有效實施基坑邊坡支護措施的問題跟蹤檢查不到位,對事故的發生負有次要責任。建議由市城鄉建設局提請發證機關暫扣其注冊監理工程師證書。
6.丁敏,男,53歲,中共黨員,市公投公司法定代表人、總經理。未能依法履行建設單位的安全管理職責,對事故的發生負有領導責任,建議由市城鄉建設局對其提醒談話。
7.季祥華,男,49歲,中共黨員,大豐區水利局副局長,鹽城新水源地大豐支線工程建設管理工作小組負責人。施工現場安全管理工作存在一定疏漏,對事故的發生負有領導責任,建議由大豐區監察局對其提醒談話。
8.中水電六局。安全技術措施存在缺陷,施工方案對特殊環境及土質結構情況考慮不充分。安全防范措施不到位,對事故隱患整改不力,未能有效消除邊坡坍塌事故隱患,對事故的發生負有主要責任。建議由市安監局對其進行行政處罰。
9.江蘇創盛公司。工程項目監理部履行監理工作職責不夠細致,對施工單位針對事故發生段特殊環境及土質結構情況,未能及時調整完善施工方案及有效實施基坑邊坡支護措施的問題檢查督促不到位,對事故的發生負有次要責任。建議由市城鄉建設局對其進行行政處罰。
10、市公投公司。履行建設單位安全管理職責不到位,建議責成該公司向市城鄉建設局作書面檢查。
11、大豐工作小組。對事故發生段在特殊環境及土質結構情況下,施工單位是否正確調整施工方案及有效實施基坑邊坡支護措施的問題檢查不到位。建議責成大豐工作小組向大豐區政府作書面檢查。
12、市建設安監站。對事故發生段特殊環境及土質結構情況下,施工單位是否及時調整完善施工方案及有效實施基坑邊坡支護措施的問題監督檢查不到位,建議責成市建設安監站向市城鄉建設局作書面檢查。
八、事故防范和整改措施
1、突出安全風險辨識管控,強化施工現場管理。施工單位要進一步細化各崗位安全生產責任制,嚴格對各崗位人員安全生產工作進行日常考核,確保安全生產職責有效落實。在施工過程中要加強過程管理,加大隱患排查治理力度,認真開展安全生產檢查工作,完善各項安全措施,嚴防各類事故發生。要進一步加強技術管理,針對長距離輸水管道敷設,涉及各開挖段施工現場環境及土質結構等差異較大的實際情況,細化專項施工方案,明確特殊環境和特別地質條件下施工斷面的具體施工安全技術措施。要落實專人對溝槽開挖施工過程中邊坡變形情況進行觀測,發現險情及時預警和報告。
2、嚴格執行監理實施細則,加強施工過程安全監理。監理單位要嚴格執行監理程序和監理方法,認真落實重大危險源的管控措施,嚴格對專項施工方案進行審查。要加大日常安全檢查和巡查力度,并按照規定對深基坑、頂管等危險性較大的分部分項工程進行旁站監理,督促施工單位強化安全生產教育培訓和安全技術交底,及時消除施工現場安全隱患,確保安全施工。
3、強化建設項目統籌管理,進一步落實安全生產監管責任。鹽城新水源地及引水工程是市委、市政府全力推進的“五個一”戰略工程之一,是全市歷史上最大的跨區域引水工程、最大的飲用水提檔升級和安全保障工程。市公投公司要對照安全生產法律法規,切實將建設單位安全管理職責履行到位。市城鄉建設局要進一步強化精品意識、高效意識、安全意識、廉潔意識,精心組織好這項重大民生工程。加強與大豐、建湖、射陽和大市區等沿線地區、部門、單位的溝通協調力度,依法理順并明確各參建責任主體的安全工作職責,強化各項安全生產監督管理措施。要突出深基坑等危險性較大的分部分項工程,迅速開展專項安全監督檢查,對事故隱患及時進行整治。對檢查中發現的安全生產違法違規行為,要迅速查處,嚴厲打擊,堅決杜絕類似事故的再次發生。