2018年4月14日19時00分許，位于大嶺山鎮大嶺山楊屋第一工業區祥鋒街76號無牌無證啤酒檔（以下簡稱店鋪）一工人接電燒烤時發生觸電事故,事故共造成1人死亡。2018年4月17日，東莞市人民政府成立了由大嶺山鎮何國斌副鎮長為組長、大嶺山安全監管分局、大嶺山鎮監察室、大嶺山鎮總工會、大嶺山食品藥品監督管理局、大嶺山新莞人服務中心、大嶺山公安分局、大嶺山楊屋村委會等有關負責同志參加的大嶺山“4.14”一般觸電事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料和調查取證，基本查清了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位情況

劉才祥，男，漢族，1976年11月?? 日出生，初中畢業，戶籍：湖北省公安縣?????? ，身份證號碼：?????? ，現住址：大嶺山鎮中心小學???????? ，在大嶺山鎮中心叮噹幼兒園校車司機，是該事故店鋪的經營者之一。

易先瓊，女，漢族，1976年2月?? 日出生，小學文化，戶籍：湖北省公安縣?????? ，身份證號碼：???? ，現住址：東莞市鳳崗鎮???????? ，是該事故店鋪的經營者之一。

（二）事故相關人員情況

楊先松，男，漢族，1972年12月??? 日出生，小學文化，戶籍：湖北省公安縣???????? ，身份證號碼：????? ，在東莞市鳳崗鎮雁田村??????? ，是該事故店鋪的經營者易先瓊的丈夫。

劉容，女，漢族，1974年12月? 日出生，初中文化，戶籍：深圳市寶安區???????? ，身份證號碼是：??????? ，在該事故店鋪打理雜務，是該事故店鋪的經營者劉才祥的姐姐。

何秋林，男，漢族，1971年10月?? 日出生，高中文化，戶籍：廣東省東莞市大嶺山鎮??????? ，身份證號碼：????? ，在東莞市大嶺山??????? ，是該事故店鋪的屋主。

吳凱武（死者），男，漢族，1995年8月?? 日出生，初中文化，戶籍：廣東省揭陽市揭東區???? ，身份證號碼：??? , 該事故店鋪的燒烤師傅。死亡原因：觸電死亡。

（三）其它情況

1、事故店鋪情況

事故店鋪所在房屋是何秋林所有，位于東莞市大嶺山鎮大嶺山楊屋第一工業區祥鋒街76號，一共四層鋼筋混凝土結構房，一樓經營商鋪面積約40平方米，一樓店鋪主要經營啤酒和燒烤，二至三樓均為出租屋。

2、協議情況

何秋林于2018年3月25日將該店鋪轉讓給劉容，何秋林妻子何葵娣與劉容簽訂《租房合同》，《租房合同》主要內容包括：1、店鋪轉讓費用為5萬元，店內原有的所有設備轉讓給劉容；2、該店鋪由4月1日開始收租金，租金為3500元每月，押金兩個月7000元整；3、《租房合同》期限為五年，合同期:2018年4月1日至2023年3月31日。上述《租房合同》根據劉容、劉才祥和易先瓊的詢問筆錄，事故店鋪實際經營者是劉才祥和易先瓊而非劉容，劉容僅代表其弟劉才祥和易先瓊簽訂這份《租房合同》。

二、事故發生經過、現場視頻監控經過和救援、善后情況

（一）事故發生經過

2018年4月14日晚上19：30分左右，楊先松從店里面吃完飯后準備拿籃子去裝菜，聽到劉容說店鋪外面有響聲，然后楊先松就到店鋪外面看到吳凱武倒在烤爐的旁邊，楊先松就馬上抱起吳凱武，給吳凱武做心肺復蘇，在做心肺復蘇過程中看到吳凱武右手手心有傷，沒有瘀血只是一塊皮燒焦。然后劉容撥打120電話，約10分鐘后救護車到達現場，對吳凱武進行搶救，經搶救無效宣告死亡。

（二）現場視頻監控經過

事故發生后，大嶺山安監分局執法人員于2018年4月15日前去事故現場進行勘察，并從大嶺山鎮楊屋村委會第九村民小組視頻監控室調取了事故現場當晚19點至24點的監控視頻，事故現場視頻經過如下：2018年4月14日晚上19:00分，當天晚上下著大雨，劉容、吳凱武、楊先松各自在準備店鋪營業所需的東西，直到19點25分有客人前來店鋪點餐，此時楊先松把裝菜的籃子給客人，讓客人把自己想要的菜放進籃子里，然后楊先松把客人選好的菜拿進廚房進行清洗處理，到了19點30分劉容將清洗好的菜拿到燒烤爐邊上，此時吳凱武也從店里出來到燒烤爐旁邊準備把清洗好的菜進行燒烤，在燒烤前吳凱武對燒烤爐檢查了一下，同時在檢查的過程中有用手觸碰燒烤爐連接插座（圖2插座）的電源線（初步懷疑連接燒烤爐的電源線接觸不良），然后吳凱武離開燒烤爐回到店里，約過了20秒后，吳凱武手持紙巾和手持飯盒的楊先松一起從店里走到燒烤爐旁邊討論著一些事情，然后楊先松先行離開燒烤爐回到店里，此時燒烤爐旁邊只剩下吳凱武一人，在19點32分時，吳凱武手持紙巾去燒烤爐接電處（圖2插座）對燒烤爐進行斷電處置，在拔用電插頭過程中被觸電后倒地，約過了40秒后楊先松從店里出來看到吳凱武倒在烤爐的旁邊，楊先松就馬上抱起吳凱武，并對吳凱武進行施救（給吳凱武做心肺復蘇），到了19點54分，120救護車趕到現場，救護人員下車后立刻對吳凱武進行搶救，經搶救無效后，在21點00分時，救護人員拿了一塊布把吳凱武蓋住，宣告吳凱武死亡。

（三）應急救援情況

事故發生后，劉容立即撥打120急救電話，約10分鐘后救護車到達現場，對吳凱武進行搶救，經搶救無效宣告死亡。事故發生后，大嶺山楊屋派出所、大嶺山安全監管分局、大嶺山鎮楊屋村委會等部門迅速趕赴現場處置，大嶺山安全監管分局及時控制事故現場，并采取相應的應急措施，確保事故現場安全，并向市安全監管局報告了事故情況。各部門現場部署到位，未造成二次事故及群體事件。

經評估，本次事故應急處置及時、有效。

（四）事故善后處理

事故發生后，屋主何秋林、店鋪經營者劉才祥和易先瓊與吳凱武家屬聯系溝通，未能與家屬就賠償金達成協商，下一步家屬將對屋主何秋林、店鋪經營者劉才祥和易先瓊向法院進行民事起訴。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

該起事故共造成一人死亡，死者吳凱武，男，漢族，1995年8月?? 日出生，初中文化，戶籍：廣東省揭陽市揭東區?????? ，身份證號碼：???????? , 該事故店鋪的燒烤師傅。

由于死者家屬沒有與事故店鋪經營者達成賠償協議，故截至目前，事故共造成直接經濟損失10萬元。

四、相關單位、人員履行職責情況

（一）劉才祥、易先瓊

劉才祥、易先瓊作為生產經營單位，未對從業人員進行安全生產教育和培訓;未制定本單位的安全生產操作規程；未進行隱患排查，未及時發現并消除事故隱患。因此，劉才祥、易先瓊未履行好安全生產工作職責。

（二）大嶺山鎮食品藥品監督管理分局

大嶺山鎮食品藥品監督管理分局在《關于大嶺山鎮楊屋村祥鋒街76號“青特扎啤”食品經營店調查情況分析報告及分局履職工作情況》中提及到：根據《中華人民共和國食品安全法》第三十五條第一款規定，國家對食品生產經營實行許可制度。從事食品生產、食品銷售、餐飲服務，應當依法取得許可。根據《食品經營許可管理辦法》第九條規定，申請食品經營許可，應當先行取得營業執照等合法主體資格。該店店主的食品安全法律法規意識淡薄，明知從事食品經營活動應先取得相關證照方可經營的情況下仍然擅自經營，主觀上屬于明知故犯。

為貫徹落實東莞市食品藥品安全網格化監管工作，提高食品藥品公共安全社會服務管理水平，規范食品藥品市場秩序規范食品藥品監管協管員（網格管理員）的工作職責，消除基層食品藥品安全隱患，制定了東莞市食品藥品安全網格化監管巡查制度（試行）及東莞市食品藥品安全網格化監管工作信息報送（試行）。（詳見東食藥監稽〔2016〕120號）。經在東莞市協調監管信息化系統查詢，我分局未收到該店的商事登記推送信息及網格化監管巡查無證經營線索推送信息。（2、附網格化監管巡查無證經營報送信息截圖：楊屋村2018/03/01—2018/05/07）。

綜上所述，由于該事故店鋪的營業時間段為下午五點半后至第二天凌晨一點左右，其他時間不開門營業，大嶺山鎮食品藥品監督管理分局監管人員在日常監管檢查中未能及時發現該店存在無證經營行為，并且在東莞市協調監管信息化系統中未能收到該店的商事登記推送信息及網格化監管巡查無證經營線索推送信息。大嶺山鎮食品藥品監督管理分局較好地履行了其管理職責。

（三）大嶺山新莞人服務管理中心

大嶺山新莞人服務管理中心在《大嶺山新莞人服務管理中心關于“4.14”一般觸電事故相關履職情況調查報告》中提及到：事故發生在楊屋祥鋒街76號，該房屋2006年5月17日辦理了《房屋租賃備案登記》，屋主：何葵娣，租賃備案登記號：HB06250600043。

何葵娣于2018年3月25日與劉容簽訂《租房合同》將店鋪轉讓給劉才祥、易先瓊經營，劉才祥、易先瓊于2018年4月7日試業經營啤酒檔。2018年4月7日，網格管理員巡查時發現該店鋪未辦理相關證照在營業，經了解該店鋪是經營者易先瓊丈夫楊先松招聘吳凱武為員工（燒烤師傅）。按照網格工作操作規程，網格管理員采集了楊先松和吳凱武的人員信息，并口頭提醒楊先松要及時辦理相關證照。按照商改后續監管及工商行政管理入網作業事項要求，設定5個工作日的整改期，整改期滿后，網格管理員按照作業要求于10個工作日內復查，而事故發生在4月14日，未滿10個工作日，所以未到網格管理員第二次巡查時間。

綜上所述，大嶺山新莞人服務管理中心網格員從發現該事故店鋪開始做好相關人員登記信息，并要求該店負責人要及時辦理相關證照后方可經營，在整改期內履行了其管理職責。

五、事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故原因、性質和類型，事故調查組進行了詳細的調查詢問取證工作，對事故現場進行反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質。

（一）事故現場勘查圖片

（1）圖 1該店使用的改裝式用電器具燒烤爐的照片。

（2）圖 2、圖 3 燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座的照片，是吳凱武用手觸碰時發生觸電事故的移動插座。

（3）圖 4、圖 5門店側門旁邊的插座電源的照片。

（4）圖 6、圖 7門店電源總開關電箱的照片。

（5）圖 8、圖 9兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線。

（6）圖 10 事故發生地點圖。

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該店使用的改裝式用電器具燒烤爐。13

圖 1該店使用的改裝式用電器具燒烤爐的照片。

燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座，是吳凱武用手觸碰時發生觸電事故的移動插座。4

插座電線使用的是用電話線替代載流電線進行連接。3

圖 2、圖 3 燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座的照片。

門店側門旁邊的插座電源。

未有PE線接入插座接地端子“〨”。

圖 4、圖 5門店側門旁邊的插座電源的照片。

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門店電源總開關電箱。1

門店側門旁邊的插座電源的分支開關。使用了型號為CHNT正泰DZ47-60空氣斷路器作電源總開關；無漏電保護功能。2

圖 6、圖 7門店電源總開關電箱的照片。

兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線。

兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線。且無PE線。

圖 8、圖 9兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線。

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圖 10 事故發生地點圖。

（二）事故原因

1、直接原因

經委托東莞市安全生產專業機構協會派專家到現場進行技術分析，造成事故的直接原因如下：

（1）絕緣不良,生產（施工）場地環境不良,該店鋪燒烤爐放置于門店擋雨棚邊沿，未能有效的將雨水因刮風未能全部遮擋。

（2）絕緣強度不夠，該店鋪燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座電線使用的是型號為“HYY”系列的通訊線（俗稱“電話線”）進行連接。

（3）電氣裝置帶電部分裸露，（電氣）未接地，從店里側門旁邊一插座引至燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座連接線為:兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線，且無PE線。

（4）（電氣）未接地，該店鋪側門旁邊的插座電源僅有兩線分別接入至“L”、“N”端子，未有PE線接入插座接地端子“〨”。

（5）無安全保險裝置，插座電源未設置剩余電流保護裝置，無漏電保護功能。

（6）吳凱武缺乏安全生產意識，對現場危險性沒有進行辨識。

2、間接原因

（1）技術和設計上有缺陷—工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題。該店使用的燒烤爐為自行改裝式用電器具，無明顯電氣設備銘牌，未能提供其符合要求的產品合格證明。未能保證其安全性能。該店事故現場使用的電源插座延長線，屬臨時用電，未辦理臨時線路手續票據。

（2）劉才祥、易先瓊對員工教育培訓不夠、未經培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識。

（3）劉才祥、易先瓊安全意識淡薄，勞動組織不合理。

（4）劉才祥、易先瓊對現場工作未進行隱患排查，未及時發現并消除事故隱患或指導錯誤。

（5）劉才祥、易先瓊沒有健全的安全操作規程。

（三）事故性質

經調查組認定，大嶺山“4·14”觸電事故是一起未有效履行相關安全生產職責而引起的一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

經調查認定，建議對大嶺山“4.14”一般觸電事故有關責任人作出如下處理：

（一）責任認定

1、劉才祥、易先瓊作為生產經營單位，未對從業人員進行安全生產教育和培訓; 未制定本單位的安全生產操作規程；未及時發現并消除事故安全隱患。劉才祥、易先瓊未履行好安全生產工作職責。因此，劉才祥和易先瓊共同對本次事故負有責任。

（二）處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關單位和責任人，根據事故調查情況，建議對此次事故責任人作如下處理：

1、劉才祥、易先瓊共同對本次事故負有責任，其違反了《中華人民共和國安全生產法》等有關法律規定，建議由安全生產監督管理部門對其進行行政處罰。

2、事故涉及其他法律責任，如是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發生，建議落實如下整改措施：

1、經營使用的所有電氣設備及器具，應購買符合用電產品的設計制造規定的合格電氣產品；不得擅自更改用電產品的結構、原有配置的電氣線路以及保護裝置的整定值和保護元件的規格。

2、所有存在露天(戶外)使用的用電產品應采取適用標準的防雨措施，避免因雨淋潮濕而造成設備漏電；所有用電產品的電氣線路須具有足夠的絕緣強度、機械強度和導電能力并應定期檢查，不得使用電話線代替載流電線使用。

3、應按要求簽訂聘用勞動合同、安全生產責任告知書明確雙方安全生產責任，對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務，方可上崗。

4、劉才祥作為生產經營單位應具備相關經營許可證件方可經營；應當落實本單位安全生產責任制，加強安全生產管理；對從業人員進行安全生產教育和培訓；按相關法律規定組織制定本單位的安全生產操作規程。

5、易先瓊作為生產經營單位應具備相關經營許可證件方可經營，按相關法律規定組織制定本單位的安全生產操作規程；實施本單位安全生產教育和培訓。

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