2017年9月14日中午2時許，清溪安監(jiān)分局接報稱，清溪鎮(zhèn)廈坭村金星二街2號發(fā)生了一起1人死亡的生產(chǎn)安全事故。為查清事故原因，認真吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，東莞市人民政府成立了清溪鎮(zhèn)“9.12”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，并按規(guī)定邀請了第三市區(qū)檢察院派員參加。現(xiàn)將調(diào)查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

事故單位：東莞市創(chuàng)美環(huán)保凈化工程有限公司（以下簡稱創(chuàng)美公司），位于東莞市清溪鎮(zhèn)行政中心區(qū)鹿城西路5號名匯大廈A棟9樓02號，法人代表：余少江，成立于2010年4月2日，經(jīng)營范圍：環(huán)保工程、廢水工程、廢氣工程、消音工程等。

事故發(fā)生地：東莞市廣發(fā)橡膠制品有限公司（以下簡稱廣發(fā)公司）生產(chǎn)車間樓頂樓面。廣發(fā)公司位于東莞市清溪鎮(zhèn)金星工業(yè)區(qū)，法人代表：趙修海，成立于2009年6月2日，經(jīng)營范圍：產(chǎn)銷、加工：橡膠制品、玩具。

（二）事故設(shè)施情況

2013年11月，創(chuàng)美公司承包了廣發(fā)公司廢氣處理設(shè)施的安裝工程，創(chuàng)美公司負責工程施工安裝、設(shè)備的制造及管路安裝、工程運行。2015年9月，創(chuàng)美公司承包了該廢氣處理設(shè)施的營運管理，負責定期巡查，定期維護。2017年9月，創(chuàng)美公司知會廣發(fā)公司，該設(shè)施的噴淋池鍍鋅蓋板和活性炭吸附塔需要更換，廣發(fā)公司同意了對蓋板和吸附塔的更換。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

?? 2017年9月12日下午，創(chuàng)美公司員工肖院飛（死者）、肖良雄、肖桐光、劉兵、陳曉濤和一姓黃人員開始在廣發(fā)公司樓頂樓面進行更換噴淋池蓋板和活性炭吸附塔的施工。下午5點半左右下了一場雨，施工現(xiàn)場積水，施工人員鞋子均涉水潮濕。施工進行到當晚7時45分，創(chuàng)美員工肖國青來到施工現(xiàn)場，與劉兵、陳曉濤一起開始拆除噴淋池蓋板。8時30分許，肖國青站在噴淋池上面拉噴淋池廢舊金屬蓋板，站在噴淋池旁邊的肖院飛見肖國青吃力，走過去徒手幫忙推蓋板，在肖院飛觸碰蓋板的一剎那，肖院飛大叫 “有電”，緊接跑開約6米遠處倒地不起，雙手發(fā)抖。隨后肖院飛被現(xiàn)場施工的其他員工送往清溪醫(yī)院搶救。9時10左右，肖院飛經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應急救援過程

事故發(fā)生后，肖國青跑到肖院飛身邊抓住其衣服，將其提起，一旁的施工員肖良雄、肖桐光、劉兵、陳曉濤抬起肖院飛到廣發(fā)公司門口。陳曉濤開車將其送往清溪醫(yī)院進行搶救。劉兵和陳曉濤在抬肖院飛過程中，撥打了“110”、“120”，同時通知了肖院飛的弟弟肖小飛。肖院飛在清溪醫(yī)院搶救半個小時左右，醫(yī)生宣告搶救無效死亡。

（三）現(xiàn)場處理情況

清溪安監(jiān)分局于2017年9月14日中午接到事故報告后，立即組織相關(guān)單位和人員前往事故發(fā)生地，拍攝現(xiàn)場照片，責令暫時停止使用事故現(xiàn)場的廢氣處理設(shè)施，禁止無關(guān)人員進入事故現(xiàn)場。執(zhí)法人員及時介入調(diào)查，未造成二次事故及群體事件。

三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成肖院飛1人死亡。肖院飛，男，漢族，1983年9月22日出生，身份證住址：湖南省嘉禾縣石橋鎮(zhèn)楓梓溪村51號，身份證號碼：????????????????? ，于2017年4月入職創(chuàng)美公司任雜工。

事故發(fā)生后，創(chuàng)美公司主動與死者家屬協(xié)商賠償事宜。于9月17日與死者家屬達成并一次性支付了一百萬元人民幣賠償金。

???? 四、事故發(fā)生的原因

事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請了市安全生產(chǎn)協(xié)會專家對事故原因進行了調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查，該廢氣處理設(shè)備由鼓風機、靜電復合式凈化器（以下簡稱凈化器）、噴淋池和活性炭吸附塔組成，鼓風機緊鄰凈化器，凈化器離噴淋池約3米遠，活性炭吸附塔在噴淋池相隔約1米的另一旁。樓頂?shù)臉敲嫜b有防雷接地線，其中一條從廢氣處理設(shè)備地面旁約10厘米處經(jīng)過。凈化器為高壓設(shè)備，工作產(chǎn)生的靜電高壓為15KV，凈化器外殼接地線與高壓靜電負極均共用了防雷接地線。凈化器管道與噴淋池蓋板相連，與防雷接地線連接一起是等電位。事故當天下午5點30左右，施工現(xiàn)場下雨，地面有積水，工人在事故發(fā)生時的鞋子都已進水潮濕。工人在整個施工過程中，鼓風機和凈化器處于運行狀態(tài)。當晚事故發(fā)生后，肖國青用萬用表測得防雷接地線和凈化器外殼對樓面近處電壓220V，遠處110V。

（一）直接原因

因凈化器接地線的違規(guī)安裝，凈化器直接對接地防雷地線放電運行，樓面在積水的情況下，形成了跨步電壓。肖院飛站在潮濕的樓面，徒手推蓋板，手和腳處于不同電位，形成電流，發(fā)生了電擊事故。

（二）間接原因

創(chuàng)美公司未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對施工現(xiàn)場進行生產(chǎn)安全事故隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并排除施工現(xiàn)場設(shè)備和樓面帶電的隱患；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，掌握本崗位的安全操作技能；未為所有現(xiàn)場施工人員提供絕緣勞動防護用品。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定：清溪鎮(zhèn)“9.12”事故屬一般生產(chǎn)安全事故。

六、相關(guān)單位履職情況

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位履職情況

創(chuàng)美公司違規(guī)安裝凈化器接地線；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未為從業(yè)人員提供勞動防護用品。

余少江，作為創(chuàng)美公司主要負責人，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

廣發(fā)公司已建立并落實各項安全生產(chǎn)管理制度完善。廣發(fā)公司將廢氣處理設(shè)施的安裝、運營發(fā)包給創(chuàng)美公司，簽訂了《環(huán)保治理工程合同》、《廢氣治理工程營運管理承包合同書》，合同中雖未就生產(chǎn)安全事故責任進行詳細的約定，但雙方約定由創(chuàng)美公司負責對工程的設(shè)計、施工安裝、設(shè)備制造、管路安裝、運行調(diào)試以及設(shè)施管理、維護保養(yǎng)。設(shè)施投入使用后，廣發(fā)公司禁止本公司員工接近設(shè)備，管理到位。

（二）清溪鎮(zhèn)相關(guān)單位履職情況

創(chuàng)美公司辦公地點位于一商業(yè)大廈辦公室，施工作業(yè)地點不固定，施工無需經(jīng)安監(jiān)、環(huán)保等部門備案或許可，監(jiān)管部門無法及時對該作業(yè)進行監(jiān)督。

七、事故責任認定及處理建議

創(chuàng)美公司違規(guī)安裝凈化器，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任，未對該起事故的發(fā)生負有責任，建議由安全監(jiān)管部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進行處罰。

余少江未履行主要負責人職責，對該起事故負有責任，建議由安全監(jiān)管部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進行處罰。

八、事故防范和整改措施

（一）東莞市創(chuàng)美環(huán)保凈化工程有限公司

創(chuàng)美嚴格按照設(shè)備安裝要求，重新安裝凈化器；嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的要求，制定并落實本單位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、生產(chǎn)安全事故應急救援預案；嚴格按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能；為從業(yè)人員配備勞動防護用品，并監(jiān)督佩戴使用。

（二）環(huán)保、安監(jiān)部門

環(huán)保、安監(jiān)部門應加大對環(huán)保設(shè)施設(shè)備的隱患排查，要求企業(yè)按照相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)標準和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身特點，制定和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責任制度和安全操作規(guī)程，加強安全管理，防止同類事故的發(fā)生。

九、其它內(nèi)容

事故調(diào)查報告簽名表（另附頁）。

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