?2017年11月2日凌晨2時許，位于東莞市橋頭鎮石水口村銀河六路5號一樓D區的東莞市藝博塑膠科技有限公司生產車間內發生一起觸電事故，造成一人死亡。

接報后，鎮政府領導高度重視，鎮有關部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年11月6日，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，經東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮人民政府、橋頭鎮總工會、橋頭鎮監察室、橋頭鎮政法辦、橋頭鎮公安分局、橋頭鎮司法分局、橋頭鎮衛生和計劃生育局、橋頭鎮社保分局、橋頭鎮供電分局、橋頭鎮安監分局組成的事故調查組，依法開展事故調查，同時邀請了東莞市第三市區人民檢察院參加事故調查工作。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位、人員基本情況

1、東莞市藝博塑膠科技有限公司（以下簡稱為“藝博公司”），住所：東莞市橋頭鎮石水口村銀河六路5號一樓D區，法定代表人：楊少鋒，注冊資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2014年03月20日。藝博公司是本起事故所涉及的生產經營單位。

2、楊少鋒，男，漢族，1979年9月3日出生，戶籍地址：湖南省永州市零陵區解放路127號，楊少鋒是藝博公司實際負責人。

??? 3、徐云華（死者），男，漢族，1966年1月5日出生，戶籍地址：四川省營山縣太蓬鄉西門村2組，徐云華是藝博公司生產車間的工人。

（二）事發車間基本情況

藝博公司生產車間為單層鋼結構廠房，共有3條生產線，其中位于左右兩側的兩條生產線處于關機停產狀態，只有位于中間的那條生產線有生產任務，事故發生在中間那條生產線的切粒機附近。

二、事故發生經過和救援、善后情況

（一）事故發生經過

2017年11月2日凌晨2時40分左右，隔壁廠（東莞市煜之豐塑膠原料有限公司）員工黎維亮在工作空閑時間，想去到藝博公司找徐云華聊天，當黎維亮進入藝博公司車間時，看到徐云華倒在切粒機旁，黎維亮馬上到門衛室告訴保安，然后保安打電話給藝博公司老板楊少鋒。楊少鋒趕來后見徐云華倒在地上，頭卡在塑料攪拌桶金屬直梯構架縫隙中，身體緊靠塑料切粒機外殼，地上有一灘血水，于是安排人員急忙斷開電源總開關，然后撥打120急救電話及110報警，橋頭醫院醫護人員趕到現場后確認徐云華已經死亡。

（二）應急救援情況

經事故調查組詢問相關人員證實，藝博公司分兩班，白班上班時間為上午8時至晚上20時，晚班上班時間為晚上20時至第二天早上8時，事故發生時徐云華上晚班。11月1日23時24分，工業區門衛處監控顯示和徐云華一同上晚班的工人先行離開，11月2日凌晨2時40分左右，隔壁廠（東莞市煜之豐塑膠原料有限公司）員工黎維亮發現徐云華倒在切粒機旁（當時藝博公司只有徐云華一個人在生產車間），馬上到門衛室告訴保安，保安打電話告訴了楊少鋒，楊少鋒趕到現場后急忙安排人員斷開電源開關并撥打了120急救電話和110報警，凌晨3時4分橋頭醫院醫護人員趕到現場確認徐云華已經死亡。

2017年11月2日，橋頭安監分局接橋頭公安分局事故報告后，立即組織執法人員前往調查處理，并及時對藝博公司生產車間作出責令暫時停產停業整頓、從現場撤出從業人員的現場處理措施，防止次生事故的發生。?

經綜合評估，在本次事故中，藝博公司應急救援不及時，相關職能部門的應急處置及時有效。

（三）事故善后處理

事故發生后，橋頭鎮政府高度重視事故善后處理工作，多次組織事故發生單位藝博公司和徐云華的家屬進行協商，做好相關善后處理工作。2017年11月15日，藝博公司（甲方）和徐云華的家屬（乙方）簽訂協議書，根據銀行轉賬記錄顯示，截止到2017年12月22日全部賠償款已賠償到位。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年11月2日藝博公司生產車間內發生一起觸電事故，事故共造成1人死亡。死者：徐云華，男，漢族，1966年1月5日出生，戶籍地址：四川省營山縣太蓬鄉西門村2組。

（二）直接經濟損失

直接經濟損失90萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1、徐云華在工作過程中清潔切粒機的衛生時違規站在塑料攪拌桶金屬直梯構架上，一手觸摸到塑料切粒機外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構架形成回路，發生觸電。

2、設備老舊，絕緣損壞沒有及時維護，相鄰電氣設備與金屬構架沒有作等電位連接。沒有漏電保護，無專業電氣人員維護維修電氣設備。

（二）間接原因

1、塑料切粒機三相電動機控制箱接線端子絕緣損壞，致使塑料切粒機外殼帶電，由于塑料切粒機控制開關沒有漏電保護，斷路器額定電流太大，沒有及時切除故障電流。從事故現場拍攝的照片分析死者徐云華頭卡在塑料攪拌桶金屬構架縫隙中，身體緊靠塑料切粒機外殼，由于一人上夜班觸電后未得到及時有效的施救，導致觸電后長時間未脫離帶電體，身體倒下后還是保持通電狀態，觸電時間長人體電阻下降，同時地上潮濕有水進一步加大了通過人體電流，導致徐云華當場觸電死亡，身體部位嚴重電燒傷。

2、藝博公司未對員工進行安全生產教育和培訓；未在有較大危險因素的切粒機、塑料攪拌桶金屬直梯構架等有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除設備絕緣損壞、相鄰電氣設備與金屬構架沒有作等電位連接等事故隱患。

3、楊少鋒作為藝博公司的法人代表和實際負責人，未建立、健全本單位的安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是從業人員在上班期間，正在從事生產經營活動中發生的一起觸電事故，屬一般生產安全責任事故。

五、相關單位及人員履職情況

1、根據現場證據及技術分析，徐云華在工作過程中清潔切粒機的衛生時違規站在塑料攪拌桶金屬直梯構架上，一手觸摸到塑料切粒機外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構架形成回路，發生觸電，橋頭醫院醫護人員趕到現場確認徐云華已經死亡。

2、藝博公司安全生產管理工作不到位。藝博公司未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況；藝博公司未在有較大危險因素的有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；藝博公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業人員通報。

3、根據藝博公司的營業證照信息及對相關人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實際負責人均為楊少鋒。經調查了解，實際負責人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

4、經調查了解，石水口村安全辦于2008年成立，有7名專職安全員。石水口村安全辦墻上懸掛著安全制度職責及人員構架圖。2014年至今,石水口村黨工委委員莫錦照擔任石水口村安全辦主任，負責安全生產工作。

2017年，石水口村安全辦對轄區內的企業進行安全生產檢查，發現存在的安全隱患及時對企業負責人進行批評教育及提出整改措施，并大力宣傳安全生產的重要性。檢查完畢后，由石水口村安全生產檢查員簽名確認，企業負責人簽名，切實把安全生產工作放在首位。

2017年，石水口村委會每個月組織召開一次兩委安全生產工作會議，由該村黨工委書記莫文輝主持。石水口村安全辦按照上級文件指示，根據村實際情況開展安全生產日常檢查。

2017年8月3日，石水口村安全辦巡查員對此次事故的發生單位（藝博公司）進行了檢查，發現了兩條安全隱患（1.車間通道堆貨；2.車間員工不戴口罩），當場制作了《安全生產現場檢查記錄》并責令限期整改，2017年8月15日石水口村安全辦巡查員到期進行了復查，藝博公司整改完畢。

六、事故責任的認定和對事故責任者處理建議

（一）事故責任認定

1、根據現場證據及技術分析，徐云華在工作過程中清潔切粒機的衛生時違規站在塑料攪拌桶金屬直梯構架上，一手觸摸到塑料切粒機外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構架形成回路，發生觸電，橋頭醫院醫護人員趕到現場確認徐云華已經死亡。徐云華對事故的發生負有責任。

2、藝博公司安全生產管理工作不到位。藝博公司未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況；藝博公司未在有較大危險因素的有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；藝博公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業人員通報。藝博公司對事故的發生負有責任。

3、根據藝博公司的營業證照信息及對相關人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實際負責人均為楊少鋒。經調查了解，實際負責人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。楊少鋒對事故的發生負有責任。

證據有《現場檢查記錄》、《現場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、現場照片等。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據事故調查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1、徐云華對事故的發生負有責任，鑒于其本人已經死亡，不追究責任。

2、藝博公司安全生產管理工作不到位。藝博公司未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況；藝博公司未在有較大危險因素的有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；藝博公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業人員通報。藝博公司對事故的發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，建議由安全生產監督管理部門依據相關法律法規對其實施行政處罰。

3、根據藝博公司的營業證照信息及對相關人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實際負責人均為楊少鋒。經調查了解，實際負責人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。楊少鋒對事故的發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，建議由安全生產監督管理部門依據相關法律法規對其實施行政處罰。

4、事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）生產經營單位必須遵守安全用電原則。保護接零線要多重復接地，當設備有漏電或碰殼時能加速熔斷器熔斷或斷路器路閘；所有相鄰電氣設備的金屬外殼都要做等電位連接，包括臨時移動電氣設備也做等電位連接，防止因有設備漏電時出現電位差，當人體同時觸碰到不同電位的兩臺設備而發生觸電事故；規范電源接線，電源接線需穿管或經線槽走線；接零保護線截面必須與工作相線一樣大；

（二）生產經營單位必須重視安全生產管理工作。生產經營單位要在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報；對設備經常性維護保養，對絕緣指標要要經常測試檢查，保證設備的安全正常運行；

（三）生產經營單位必須加強對員工的安全生產教育培訓。生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉相關的安全生產規章制度和安全操作規程，知悉自己在安全生產方面的權利和義務；

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