2005年10月26日15時30分左右，首鋼公司鐵廠園林綠化服務(wù)中心機械工程隊清掃班職工宗某、韓某、張某等3人，在完成打掃任務(wù)后途經(jīng)綜合管網(wǎng)92號支架處,來到位于該處的轉(zhuǎn)爐煤氣管道排水器北側(cè)圍擋與宣傳墻壁之間的夾道內(nèi)停留。此后，某冶金工程建設(shè)有限公司在焦化廠進行電氣檢修改造中使用的，部興隆工貿(mào)公司雇工張某、張某、范某、白某、韓某和王某等6人下班途中在該排水器南側(cè)的消防通道上休息。此時，排水器水封已被沖破、煤氣開始大量泄漏，由于當日氣壓較低，煤氣擴散緩慢，形成大量煤氣聚集，造成上述9人煤氣中毒。
15時40分左右,某公司設(shè)備維檢中心陳某從精品棒材車間高壓值班室騎自行車返回辦公室路上，看到馬路上躺著兩個人，其中一個人嘴角有白沫，同時聞到一股異味，感到情況異常，然后憋住呼吸立即沖了過去，向正在廠房東側(cè)２號門巡視的保安中隊隊長董某和隊員于某進行了報告。董某等人立即趕到事故地點，看到92號支架下方的煤氣排水器附近倒臥多人，且處于昏迷狀態(tài)。根據(jù)出事地點靠近煤氣排水器的實際情況，董某懷疑是煤氣中毒，當即向廠保衛(wèi)科干事陳?和生產(chǎn)計劃科安全專業(yè)員李某報告，李某立即向總公司安全處煤氣防護站報告，并通知本廠四作業(yè)區(qū)作業(yè)長劉某等人立即趕到現(xiàn)場搶救中毒人員。煤氣防護站有關(guān)人員迅速趕到事故現(xiàn)場，切斷煤氣泄漏點氣源并投入搶救工作。10月26日17時，區(qū)醫(yī)院宣布9名中毒人員已經(jīng)死亡。
事故原因：
北京市事故調(diào)查組通過勘查事故現(xiàn)場、查閱有關(guān)資料、詢問事故目擊者及相關(guān)人員，結(jié)合3次現(xiàn)場模擬試驗，查明了此次事故原因，并認定這是一起由職工違章操作造成的責任事故。
直接原因
該公司動力廠燃氣車間管道班丁班煤氣輸送工國某違章操作，是造成此次事故的直接原因。
2005年10月18日，國某在清掃92號支架處的煤氣排水器過程中，違反動力廠《管道班技術(shù)操作規(guī)程》第一條第六款關(guān)于“排水器下部蘭盤上好，泄水截門關(guān)閉，將排水器灌滿水”的規(guī)定，在未將排水器灌滿水的情況下即投入運行（該排水器設(shè)計水封高度3080毫米水柱，從低壓側(cè)注水形成低壓側(cè)有水而高壓側(cè)無水，單側(cè)補水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隱患。
由于排水器內(nèi)沒有灌滿水，從10月18日至10月26日，排水器內(nèi)的水受轉(zhuǎn)爐煤氣管道壓力波動而被陸續(xù)排出，在26日12時33分左右，轉(zhuǎn)爐煤氣工作壓力突然上升到1430毫米水柱時，排水器的水封曾被沖破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管網(wǎng)壓力波動值。至14時57分左右，排水器徹底失去了封住煤氣的能力，導(dǎo)致煤氣大量泄漏。
間接原因
排水器巡檢制度未落實、規(guī)章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故的間接原因。
1、沒有認真執(zhí)行排水器巡檢規(guī)定
動力廠燃氣車間《管道班設(shè)備使用維護規(guī)程》明確規(guī)定，“每班對煤氣排水、壓風泄水、蒸汽乏汽進行認真檢查”。但該排水器自10月18日清掃后至事發(fā)時的24個班次，動力廠燃氣車間管道班沒對排水器按規(guī)程進行認真檢查。而且在崗位交接班記錄中，弄虛作假，沒有反映煤氣排水器的真實情況。致使長時間沒有發(fā)現(xiàn)該排水器存在的安全隱患，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
2、沒有認真落實設(shè)備巡檢制度且操作規(guī)程不完善
一是動力廠燃氣車間對管道班執(zhí)行《管道班技術(shù)操作規(guī)程》和《管道班設(shè)備維護使用規(guī)程》情況未進行認真檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)兩個規(guī)程在管道班不落實的問題，以及對班組當日記錄管理不嚴，交接班記錄嚴重失實的問題。
二是《管道班技術(shù)操作規(guī)程》第一條第六款關(guān)于灌滿水的規(guī)定缺少具體的操作程序，對此，動力廠沒有及時進行修訂和完善。
三是動力廠燃氣車間外用工使用、管理不規(guī)范。10月18日參加92號支架處煤氣排水器清掃工作的3人中，除國某外，其余2人是沒有經(jīng)過燃氣車間煤氣輸送崗位技能培訓和安全培訓的外用工。
3、職工安全教育管理不落實，班組安全管理不到位。該園林綠化服務(wù)中心機械工程隊清掃班，未規(guī)定組織開展班組日常的安全教育和安全生產(chǎn)活動。班組職工安全教育不落實，班組安全管理不到位。造成職工安全意識淡薄，冒險進入掛有安全警示標志的危險區(qū)域。
4、該公司有關(guān)專業(yè)管理部門工作不到位
一是該公司動力、電力、氧氣三廠的技術(shù)操作規(guī)程，從2002年劃歸設(shè)備部統(tǒng)一進行管理后，總公司設(shè)備部對制度的執(zhí)行情況沒有組織進行認真地檢查，未發(fā)現(xiàn)和糾正動力廠技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行中存在的問題。
二是該公司設(shè)備部門對煤氣排水器這種危險性較高的管道附屬設(shè)施，沒有進行有效的管理。
三是該公司安全處對動力廠日常安全監(jiān)督管理指導(dǎo)不到位。
5、北京首鋼設(shè)計院動力室在設(shè)計煤氣排水器時，在制造圖紙標注不詳?shù)那闆r下，未向動力廠具體說明煤氣排水器的設(shè)計使用要求。
6、天氣因素不利于煤氣擴散
根據(jù)氣象局10月26日氣象要素報告，當天白天為輕霧，氣壓較低，不易于空氣流動，泄漏的煤氣在局部形成聚集。
（三）在此次事故的調(diào)查分析中，還暴露了在其它管理上存在的問題。
1、檢修施工管理有漏洞，擅自使用外用工。北京首鋼冶金工程建設(shè)有限公司機電設(shè)備安裝分公司，在焦化廠進行電氣設(shè)備檢修改造過程中，擅自使用外用工。且在事故發(fā)生后，有關(guān)基層領(lǐng)導(dǎo)沒有及時向總公司提供使用外用工的真實情況，干擾了事故調(diào)查的正常進行。
2、該公司焦化廠是電氣設(shè)備檢修改造的業(yè)主單位，對北京首鋼冶金工程建設(shè)有限公司機電設(shè)備安裝分公司使用外用工的問題失察。

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