1.1 事故簡要
經(jīng)過2006 年4 月21 日熱軋二廠生產(chǎn)丁班作業(yè)區(qū)上
8：00 班，軋制規(guī)格4.5 *505 的20＃鋼，在正常
軋制到10：59 分時2＃卷取機突然停車，前半部分帶鋼廢在卷取機內(nèi)，并有尾部剩余10 米左右堆
在G3、G4、G5 輥道上，操作工及組長發(fā)現(xiàn)廢鋼后，卷取操作工王某，運輸鏈操作工楊某和卷取組長薛某到現(xiàn)場處理廢鋼，另一卷取操作工王某留在操作臺上操作，并卷取機上夾送輥打開（上夾送輥抬
起）。三人到現(xiàn)場后，卷取組長薛某拿起氣割把站在卷取機工作側小平臺上點火，十余次未點著，王某接過氣割把點著后，很快把堆在夾送輥內(nèi)的廢鋼割斷，就指揮4＃天車吊走廢鋼，這時薛某站在夾送輥北側位置，楊某去卸天車調(diào)走的廢鋼，卷取操
作臺上的王某看到廢鋼已處理完畢，就急于調(diào)試設
備，啟動卷取機把上夾送輥落下，把正在檢查夾送輥的薛某擠在上下夾送輥之間，這時機械維修人員正在地面上向卷取機處觀望，看到有人被擠傷后，趕緊向操作臺打手勢，示意有人被擠在夾送輥內(nèi)，在臺上操作的王某趕快停車并把上夾送輥抬起，同時現(xiàn)場處理廢鋼人員撥打120 和向領導報告，并及時把薛某抬到廠門口，用救護車送醫(yī)院搶救，但經(jīng)
搶救無效死亡。
1.2、事故原因分析
（1）、卷取組長薛某自身安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程和掛牌制度，進入夾送輥內(nèi)檢查，即未在操作臺上掛安全警示牌和通知操作工王某不要啟動設備，也未使用防止上夾送輥落下的安全防護套。既是受害者又是違章操作者，是造成此次事故的主要原因。
（2）、臺上操作工王某，安全意識淡薄，野蠻操作，違反安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)確認制度，在沒有人通知其操作的情況下，未檢查確認設備現(xiàn)場是否有人工作，并且沒有響警報就私自操作設備，是造成此次事故的直接原因。
1.3 事故教訓與啟示(或預防措施)
（1）、現(xiàn)場檢修過程中，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)三項制度，即確認制度、互保制度、掛牌制度。
（2）、檢修或檢查設備時，要嚴格使用安全防護裝置，例如本事故中未使用防止上夾送輥落下的安全防護套。