一、事故經過

　　1月8日，黑龍省北安廠汽機運行丙班二值班，中午11時40分左右，班長令“高×和王×（女）把檢修試驗的6號機1號循環水泵停下來”，兩人去關入口門，入口門關不動的情況下，與上部司機聯系拉下該泵電源，電源拉下后，高×發現水泵倒轉，找來48英寸的大管鉗子，此時，王×正在循環水入口門處等高×找扳子關入口門。而高×卻拿來管鉗子朝循環水泵走去，把手中的管鉗子卡在循環水泵軸上（位置是靠背輪防護罩和電機中間），當王×要去阻止已經來不及了，高×同管鉗子一起被倒轉的水泵從東側甩到西側，當即送往醫院進行手術，發現高×肝臟右葉破裂。

　　二、事故原因

　　（1）此次事故是沒有執行規程嚴重違章造成的，高、王兩位同志在關入口門關不動的情況下，通知司機拉下電源后，發現循環水泵倒轉，本應用管鉗子將入口門關嚴（事故后試驗兩名男同志用手是可以把循環水入口門關嚴的，循環泵根本不倒轉），而高×沒有用管鉗子關嚴循環水泵入口門，使水泵通水造成倒轉是此次事故的主要原因。

　　（2）在停循環水泵時，發現泵倒轉應及時關閉循環水泵入口門來停止循環水泵倒轉，而高×卻錯誤用管鉗卡住泵軸，用搬住的方法來停止水泵倒轉，是一種沒有技術根據的蠻干，嚴重違反安全規程導致高×摔傷的嚴重后果。

　　三、暴露出的問題

　　（1）操作人員不能按運行規程去操作，違反操作程序，運行規程對循環水泵操作有明確規定：“在停循環水泵時應先關嚴循環水泵入口門，然后再拉下電源”。

　　（2）操作人員嚴重違反安全規程第35條的規定：“轉動機器在完全停止以前，不準進行修理工作，修理中的機器應做好防止轉動的安全措施，如切斷電源、風源、水源、氣源；所有有關閘板、閥門等應關閉。”

　　（3）操作人員的安全意識差，業務素質低，運行班長是此次操作發令人也是班組的安全第一責任者。在學習執行運行規程、安全規程中不能嚴肅認真，對違章操作沒有能及時制止，對青年工人的班組安全教育和業務學習抓得不嚴。

　　四、防范措施

　　（1）加強對職工進行“安全第一”的思想教育，嚴格執行規章制度，并結合實際嚴格考核，不斷的提高安全思想意識和安全管理水平，提高職工自我防范能力。

　　（2）認真吸取事故教訓，舉一反三，開展安全教育，加強各項規章制度和通報的學習，使職工認真執行各項規章制度，防范于未然。

　　（3）學習專業規程有關部分，提高青工的安全意識和自我防護能力。

　　（4）組織青工學習安全規程，講解安全知識，學習運行規程，講解操作程序，并經考試合格，提高安全技術水平，杜絕誤操作和違章事故的發生。
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