【案例簡述】
4月22日，某供電公司220kV變電所在進行35kV線路倒閘操作過程中，操作人員錯誤填寫操作票（開關兩側隔離開關操作順序錯誤），并違規擅自使用“萬能鑰匙”解鎖操作，造成帶環流拉隔離開關，弧光引起隔離開關三相短路，主變壓器后備保護動作跳閘，35kV母線失壓，損失電量8.49kw?h，同時造成操作人和監護人被弧光灼傷。
【案例評析】
操作人員錯誤填寫操作票，并違規擅自使用“萬能鑰匙”解鎖操作，現場作業人員違章作業、不認真執行規章制度是造成本次事故的主要原因。
【案例警示】
嚴格執行兩票三制，加強現場監督，認真執行安規的要求，落實防誤操作各項制度和措施，加強變電所防誤閉鎖裝置的解鎖鑰匙的管理，嚴禁擅自解鎖操作。應加強防誤閉鎖裝置的運行和維護，確保已裝設的防誤閉鎖裝置可靠投入，同時要加強管理，制定防誤閉鎖裝置的運行與檢修規程，正確使用和維護防誤閉鎖裝置。
1．建立和完善微機防誤閉鎖裝置中的電腦鑰匙和萬能解鎖鑰匙管理制度，電腦鑰匙的電池要保持電能充足，隨時能滿足使用的需要。建立防誤閉鎖裝置的解鎖審批和管理制度，解鎖鑰匙應采用封存的辦法，要有專人負責，設立解鎖鑰匙使用記錄，每次使用后應填寫使用時間，原因，批準人和使用人等。
2．加強生產現場勞動條件和作業環境的整治，深入開展危險點分析和預控工作，全面實施標準化作業，嚴格規范作業流程和作業行為。要加強作業現場各類工器具的安全檢查和管理，嚴格按照規定進行預防性試驗，杜絕因工器具問題引發事故。
3．要切實加強生產現場的安全檢查、監督，嚴格執行安全規程規定，嚴格執行兩票三制，認真落實各項安全組織措施和技術措施，堅決杜絕各種違章行為。對于違反安全規定、不執行規章制度的各種行為要堅決予以制止，并按規定嚴肅處理。
4．要切實加強安全教育和安全技能培訓工作，提高作業人員的安全生產意識、安全防護能力及業務技能水平，嚴防各類人員責任事故的發生。要加強事故分析和事故預演工作，提高各類人員的事故應急能力和事故處理能力，防止發生因處理不當造成事故擴大。
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