【案例簡述】
2005年10月25日，某公司化學運行人員韋某等人在進行0.4kVPC段母線倒閘操作時，操作到母聯開關搖至“試驗”位的操作項時，發現母聯開關“分閘”儲能燈均不亮，聯系維護項目部的馮某處理，13時40分左右馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房 0.4kVPC段母聯開關的指示燈不亮缺陷。該母聯開關背面端子排上面有3個電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷凝是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量3個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其他兩個端子有電，于是馮某簡單認為缺陷與第二端子無電有關，于是便用外部短路線將短路線一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A）以第二端子供電并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮（實際上這時已經把交流電源通入網控的直流負極），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正級）造成直流短路。13時52分，造成升壓站500kV系統5011、5012、5022、5041、5042、5043、5051、5052、5053開關跳閘；5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現象。使當時運行的1、4號機組同時跳閘，#5機組隨后跳閘，造成全廠停電。當時的運行方式為：500kV系統雙母線運行、500kV1號聯變，2號聯變運行；第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常運行；1號有功544MW；2號機小修中，3號機停備，4號機有功545MW；5號機有功550MW。
【案例評析】
此次事故系由直流系統混入交流電所致。經在網控5052開關和5032開關進行驗證試驗。試驗結果與事故狀態的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流系統是造成此次事故的直接（技術）原因。維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業、憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。
【案例警示】
1．對交、直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯的提示標志，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標記、做好記錄，避免交流串入直流。
2．檢修人員在使用萬用表量測電源是否有電時，必須分別用交、直流電壓檔測量后方可判定電源是否存在電壓。
3．本次事故存在直流系統設計不夠完善，不應將外圍附屬設備的直流電源由500kV的1號網控的直流電源供給，而且交、直流端子交叉布置并緊挨在一起。升壓站網控室、單元機組以及外圍系統應分別設有獨立的直流電源系統。
4．對在生產、基建現場直流系統進行摸底檢查，從設計，試驗，檢修管理上查清目前全廠直流系統的狀況，分系統分等級對交流可能串入直流系統及造成的影響進行危險點分析及預控制，制定出涉及在直流系統上工作的作業指導書。
5．加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整。
6．在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施。
7．檢查各級直流保險實際數值的正確性、接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。
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