【案例簡述】
某火電廠于1979年12月26日投產，裝機容量4×25MW。2006年9月26日，其代管的135MW機組在停機倒閘操作中發生電氣誤操作事故。
2006年9月26日2時08分，電氣主值班員馬某（監護人），沈某（操作人）進行135MW機組停機操作。在105開關已斷開后，馬某安排沈某做記錄，巡操員王某作為操作人，按照預先審定的操作票繼續后續操作。按操作票本應拉開1052刀閘，停機操作即結束，但實際操作中兩人均未認真檢查1051刀閘的實際位置（原已在斷開位置），馬某將1051刀閘當作1052刀閘進行操作，誤合1051刀閘，造成了用1051刀閘進行110kVⅠ、Ⅱ組母線合環，產生弧光已意識到錯誤，繼續往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉開1051刀閘時，110kVⅠ、Ⅱ組母線差動保護動作，導致該廠2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8開關跳閘，110kVⅠ、Ⅱ組母線停運，6kVⅢ、Ⅳ段、380VⅢ、Ⅳ段工作電源跳閘，#2、3、4機負荷到零，#3、4爐熄火，#1機負荷14 MW，供該廠廠用電和35 kV地區負荷。2時10分將情況向中調、地調匯報，逐步恢復系統運行。
【案例評析】
1．未嚴格執行電氣倒閘操作票制度。操作中存在違反規定變更操作人，錯走電氣間隔，未執行逐項唱票、復核確認制度，監護人親自動手操作等問題。
2．設備本身存在裝置性違章，發電機出口刀閘1051與1052機械閉鎖不起作用，防誤閉鎖管理不到位。
3．安全生產工作組織較為混亂。135MW機組停機電氣操作中擅自變更操作人，未履行操作人變更等手續，“兩票三制”得不到嚴格有效執行，設備存在安全隱患，違章未得到及時制止以及人員安全意識薄弱等，暴露出各級安全生產責任制不落實等問題，安全生產還存在較多薄弱環節。
【案例警示】
1．進一步強化安全生產意識，認真落實各級安全生產責任制，企業主要領導要親自抓安全生產防范措施的落實，做好事故防范工作，嚴格執行重大操作領導到位制度，實現安全生產規范管理。
2．嚴格按照《安規》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》，嚴格落實“兩票三制”和防止電氣誤操作各項措施，完善設備防誤閉鎖功能。
3．強化安全生產規章制度落實，把抓“反違章”、“兩票三制”落實同“危險點”分析有機結合，突出以“三鐵”反“三違”。
4．加強人員教育和培訓，突出抓好生產一線和管理人員的安全培訓，嚴格考試、考核工作，強化安全生產意識，切實提高員工的反違章技能。
5．加強安全監督管理工作，加大對各種違章行為的監督檢查和處罰力度，落實好防止事故措施。
6．切實加強安全生產應急管理，做好各類事故的預案編制和演練工作。
?