【案例簡述】
2004年4月6日，某發電廠進行220kV倒閘操作過程中，未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。
4月6日該廠進行某乙線保護改造后測相位工作（220kV南母線停電、用母聯開關串帶某乙線操作，進行相位測定）。6日9時，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，并從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。
6日9時05分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為某乙線保護改造用母聯開關串帶某乙線4004開關測保護相位作準備。10時，南母線停電完畢。停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理。10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于10時38分，對母聯4000開關進行拉合閘試驗。在分閘后發現母聯4000開關B相仍泄壓，10時41分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況。12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯4000開關B相仍然泄壓，繼續聯系檢修處理。12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報。13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常。13時32分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶某乙線4004”操作票進行操作。在拉開某乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到某乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好。14時11分操作人王某和監護人張某繼續按操作票程序對某乙線南刀閘送電時，未核對某乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合某乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間某乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、某甲線4003開關、旁路4010開關（帶某乙線開關）、1號機發變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。
事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開某乙線J41接地刀閘及某乙線4004南刀閘。14時39分，聯系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，某甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶某乙線恢復送電；15時46分，#1機組與系統并列，系統恢復事故前運行方式。
【案例評析】
1．監護人、操作人違反《電業安全工作規程》（電氣部分）第22條“每操作完一項，應檢查無誤后做一個‘√’記號”；第24條“操作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置”。在操作中“漏項”直接造成了事故的發生。
2．大型操作期間，檢修班組沒有安排人員配合操作，導致運行人員數次被迫中止操作處理設備異常，同時檢修人員設備缺陷處理質量不高，反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員正常操作是導致發生事故的一個重要原因。
3．正常220kV系統操作必須在網控操作站進行，遠方電動合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應采取電動合閘，而此次操作采取手動強行合閘是導致事故發生的另一個重要原因。
4．兩票三制、操作監護制等管理制度落實不到位，流于形式。
5．危險點分析及控制措施落實不到位，有關人員對送電回路內有接地刀閘沒有引起足夠重視。
【案例警示】
1．嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正確填票、審票，辦理工作票，加強執行和落實環節的檢查監督力度。
2．操作前首先執行模擬操作，操作中嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操作方向然后操作。
3．取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態完好。
4．從人員思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面全方位查找問題，剖析原因，制定對策，落實安全生產責任制，消除安全隱患。
5．加強檢修管理，提高檢修和維護質量，確保設備的穩定可靠。
6．貫徹落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》，深入開展反違章、反違紀活動，做到安全生產“五同時”。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故。
7．加強操作的過程控制，落實安全生產組織和技術措施，嚴格執行危險點分析及控制措施。
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